Диагностика, купирование и профилактика кровотечений при чрескожных пункционных вмешательствах на печени под УЗ-контролем.
Потребность свести к минимуму операционное повреждение здоровых тканей при хирургическом вмешательстве привело к развитию минимально инвазивной хирургии. Диагностические и лечебные минимально инвазивные вмешательства на печени под УЗ-контролем занимают прочные позиции в современной клинической практике [2, 3, 4, 5, 6]. Чрескожная биопсия печени является важнейшим элементом диагностики при диффузных и очаговых заболеваниях. Аспирация и дренирование кист, абсцессов, вмешательства на желчевыводящей системе, деструкция новообразований могут выступать альтернативой традиционному оперативному лечению. Спектр возможностей интервенционного ультразвука и показаний к его применению при патологии печени чрезвычайно широк, поэтому представляется перспективным расширение объемов его применения. Одним из факторов, ограничивающим количество пункционных вмешательств на печени, является угроза развития кровотечения по ходу пункционного канала [2], которое упоминается как наиболее частое осложнение. Поэтому разработка мер снижения риска кровотечения при пункционных вмешательствах на печени, его своевременного выявления и прогнозирования развития для определения тактики купирования является актуальной проблемой практической гепатологии.
Цель
Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей УЗД с цветным доплеровским картированием (ЦДК) в профилактике и выявлении геморрагии при чрескожных пункционных вмешательствах на печени.
Материал и методы
Проанализированы результаты и последствия 1711 диагностических и лечебных вмешательств на печени, выполненных в 1993-2004 гг. в хирургическом отделе ДС ДОКТМО, в т.ч.: диагностические биопсии при диффузных поражениях печени (46%) и при очаговой патологии (12%), аспирация и дренирование абсцессов печени (18%), аспирация, склеротерапия и дренирование кист (11%), вмешательства на желчном пузыре и желчных протоках (8%), деструкция новообразований с применением высокоэнергетического лазера либо химическая (этаноловая) (4%), локальное введение лечебных препаратов, в т.ч. локальная химиотерапия, клеточная трансплантация (1 %).
Пункционные вмешательства выполнялись под ультразвуковым контролем ( сканеры AI 2 200 - AI 5 200 с конвексным датчиком 3.5 МГц., HDI 5 000 с конвексным мультичастотным датчиком).
Оценивали частоту возникновения геморрагии и особенности эхографической картины при ее развитии.
Результаты и их обсуждение
Поскольку печень является обильно васкуляризированным органом, любое пункционное вмешательство на ней всегда сопряжено с повреждением кровеносных сосудов и геморрагией различной степени выраженности [2]. При пункционных вмешательствах на печени могут быть повреждены кровеносные сосуды всех типов [3, 4]. Степень интенсивности кровотечения определяется калибром поврежденных сосудов, скоростью кровотока в них, а также локализацией травмированного участка и состоянием свертывающей системы крови. Так, капиллярное кровотечение, как правило, не имеет значимых последствий, геморрагия из венул и артериол может привести к формированию небольшой гематомы (субкапсулярной, интрапаренхиматозной) без клинических проявлений. Повреждение сосудов более крупного калибра может повлечь за собой кровотечение в брюшную полость или формирование клинически значимой гематомы [5]. В настоящей работе рассматривались постпункционные геморрагии, которые требовали активного динамического контроля или принятия мер по купированию.
Традиционно о наличии кровотечения из зоны пункции судили по клиническим и лабораторным признакам. По мере развития УЗД появилась возможность визуализировать эхопризнаки таких следствий геморрагии, как свободная жидкость в поддиафрагмальном пространстве, по правому фланку и в полости малого таза, субкапсулярные и интрапаренхиматозные гематомы, а также оценивать динамику их развития.
При динамическом ультразвуковом наблюдении признаком продолжающегося кровотечения является увеличивающаяся в объеме флюктуирующая зона в виде гипоэхогенной полосы по наружной поверхности печени между капсулой и париетальной брюшиной, появление гипоэхогенных участков по правому фланку. Субкапсулярная гематома визуализируется как гипоэхогенная зона с четким контуром в проекции пункционного канала, увеличивающаяся в размерах. При динамическом наблюдении возможно появление гипер- и изоэхогенноных участков за счет свертывания крови.
Развитие доплеровских методов, в частности, режимов ЦДК, позволяющих визуализировать в цвете непосредственно движущуюся жидкость (кровь), открыло новую страницу в интервенционном ультразвуке. В случаях геморрагии по ходу пункционного канала ЦДК позволяет визуализировать зону аррозии сосуда как мишень для осуществления гемостаза (см. рис. 1).
Рисунок 1.
Трепанбиопсия печени при хроническом вирусном гепатите.
1 – зона повреждения сосуда; 2 – траектория пункционного канала
Если ранее по клиническим и эхографическим признакам оценивали последствия кровотечения, то сейчас имеется возможность определить вид, характер и интенсивность кровотечения сразу при его возникновении. При интеграции энергетического ЦДК в интервенционный ультразвук представляет практический интерес визуализация тока жидкости непосредственно по пункционному каналу, оценка в динамике его параметров и масштабов (интенсивность, время тромбирования канала) и, как следствие, прогнозирование исхода и определение оптимальной лечебной тактики. В режимах (см. рис. 2) импульсного доплеровского исследования можно получить кривую потока по пункционному каналу, т.е. графическую регистрацию динамики изменения скоростных показателей тока крови по пункционному каналу, что, по нашему мнению, является объективным критерием его тромбирования.
Рисунок 2.
Допплерографическая оценка геморрагии по ходу пункционного канала.
На основании получаемых данных определяется дальнейшая тактика ведения пациента – динамический контроль либо активные меры по купированию постпункционной геморрагии.
Частота развития геморрагии при чрескожных пункционных вмешательствах на печени была следующей (табл. 1).
Таблица 1.
Частота развития постпункционной геморрагии при чрескожных пункционных вмешательствах на печени под УЗ-контролем
| Вид вмешательства | Количество вмешательств | Количество геморрагий | |
|---|---|---|---|
| Абс | % | ||
| биопсии при диффузных поражениях | 787 | 16 | 2 |
| биопсии при очаговой патологии | 205 | 10 | 4,9 |
| аспирация и дренирование абсцессов | 308 | 9 | 2,9 |
| аспирация, склеротерапия и дренирование кист | 188 | 4 | 2,1 |
| вмешательства на желчном пузыре и протоках | 137 | 6 | 4,4 |
| лазерная и химическая (этаноловая) деструкция новообразований | 69 | 1 | 1,4 |
| локальное введение лечебных препаратов, в т.ч. локальная химиотерапия, клеточная трансплантация | 17 | 0 | 0 |
| Всего | 1711 | 46 | 2,7 |
В 4 (0,23%) случаях кровотечения привели к летальному исходу. Из них 2 пациента при трепанбиопсии печени при хроническом вирусном гепатите с исходом в цирроз с выраженными признаками портальной гипертензии и при чрескожном дренировании холедоха при билиарной гипертензии у 2 больных.
Кровотечения, для купирования которых потребовалась лапаротомия, возникли у 7 (0,5%) пациентов – у 3 (0.17%) при биопсии опухолей, 3- (0,17%) при дренировании желчных протоков, 1 (0,06%)- при аспирации кисты печени.
В 5 (0,29%) случаях геморрагия по ходу пункционного канала была выявлена допплерографически и купирована посредством лазерной фотокоагуляции канала – 4 (0,23%) либо введением в зону аррозии сосуда 96% этилового спирта -1 (0,06%).
В 5 (0,29%) случаях имела место субкапсулярная, в 3 (0,17%)- интрапаренхиматозная гематома, у 22 (1.28%) – кровотечение в свободную брюшную полость, устраненные консервативно.
Установлено, что при прочих равных условиях риск развития клинически значимой геморрагии тем выше, чем ближе ее источник к поверхности печени.
Было также проведено сравнение частоты осложнений, выполненных в 1993-1995 гг (сканер AI 2 200, В-режим), и 1995-2004 гг (сканеры AI 5200, HDI 5000 с режимами ЦДК). Уровень геморрагических осложнений составил соответственно 14 из 278 (5,0%) и 32 из 1433 (2,2%). Таким образом, наблюдается достоверное (p<0,05%, метод Х2) снижение числа постпункционных геморрагий по мере повышения класса сканера, применения режимов ЦДК потока и энергии.
Важнейшим способом снижения риска постпункционной геморрагии является выбор безопасного акустического окна, т.е. траектории пункционного канала, не проходящей через кровеносные сосуды (см. рис. 3). Важное значение в этом имеют режимы ЦДК потока и энергии, позволяющие визуализировать в цвете потоки крови в сосудах среднего и мелкого калибра, которые могут не просматриваться в В-режиме [1, 6, 7]. Высокая вариабельность во взаиморасположении печеночной артерии билиарных и портальных трактов требует тщательного позиционирования, особенно при наличии билиарной гипертензии.
Рисунок 3. Безопасное акустическое окно
1 – пункционная игла; 2 – кровеносные сосуды
Таким образом, использование ультразвукового контроля с ЦДК способствует повышению безопасности диагностических и лечебных чрескожных пункционных вмешательств на печени, что способствует внедрению методов минимальной инвазивной хирургии в клиническую гепатологию.
Выводы
- Непрерывный УЗ-контроль с использованием режимов цветного доплеровского картирования позволяет своевременно выявить геморрагию в зоне пункции, в некоторых случаях - непосредственно по ходу пункционного канала, провести ее качественную и количественную оценку, что позволяет прогнозировать динамику развития и определять необходимый спектр мероприятий по купированию.
- Частота постпункционных геморрагий при вмешательствах на печени зависит от характера и локализации патологического процесса, вида вмешательства.
- Использование цветного доплеровского картирования потоков и энергии позволяет снизить количество осложнений при чрескожных минимально инвазивных лечебных и диагностических вмешательствах в 2,3 раза за счет определения безопасного акустического окна и улучшения визуализации инструмента.
Ключевые слова: болезни печени, минимально инвазивная хирургия, кровотечение, интервенционный ультразвук, допплерография.
Литература
- Аллан П.Л., Даббинс П.А., Позняк М.А., МакДикен В.Н. Клінічна Допплерівська ультрасонографія.- Львів: Медицина світу, 2001.- 293 с.
- Дусмуратов А.М, Юлдашева Н.Ш., Хапизов Х.А. Пункция под контролем эхографии - профилактика осложнений и повышение эффективности // Ультразвуковая диагностика.- 1998.- № 4.- С. 14-19.
- Зубов А.Д. Интервенционный ультразвук в диагностике и лечении заболеваний печени/ Другий Український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики. Тези. 13-15 червня 2004 р., Київ, 2004.- с. 66-67
- Зубов А.Д. Чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем в диагностике и лечении заболеваний печени Променева діагностика, променева терапія. Зб. наук. робіт АРУ- 2002.- Вип.. 13.- С. 55-59
- Зубов А.Д. Чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем в диагностике и лечении заболеваний печени / Променева діагностика, променева терапія. Зб. наук. робіт АРУ- 2002.- Вип.. 13.- С. 55-59
- Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангіологія. М.: Реальное время, 2003.- 336 с.
- Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов.- М.: Видар, 2000.-152 с.
Діагностика, купірування і профілактика кровотеч при черезшкірних пункційних втручаннях на печінці під УЗ-контролем.
Зубов О. Д.
Діагностична служба ДОКТМО, Донецьк.
На підставі аналізу результатів 1711 пункційних діагностичних і лікувальних втручань на печінці проаналізовано частоту розвитку постпуннкційної геморрагії, що склала 2,7%, визначені фактори ризику й міри профілактики. Визначено, що безперервний УЗ-контроль із застосуванням кольорового допплеровського картирувания дозволяє вчасно виявити кровотечу в зоні пункції, у т.ч. - безпосередньо протягом пункційного каналу, оцінити характер і масштаби геморрагії, прогнозувати динаміку розвитку й визначати необхідний спектр заходів щодо його купірування. Показано, що застосування допплерографічних методів у порівнянні з В-режимом у контролі пункції веде до зниження кількості геморрагічних ускладнень в 2,3 рази. Зазначено роль мінімально інвазивних втручань на печінці під УЗ-контролем з допплерографією в підвищенні ефективності діагностики й лікування захворювань печінки.
Диагностика, купирование и профилактика кровотечений при чрескожных пункционных вмешательствах на печени под УЗ-контролем.
Зубов А.Д.
Диагностическая служба ДОКМТО, Донецк.
На основании анализа результатов 1711 пункционных диагностических и лечебных вмешательств на печени проанализирована частота развития постпункционной геморрагии, составившая 2,7%, определены факторы риска и меры профилактики. Определено, что непрерывный УЗ-контроль с применением цветного допплеровского картирования похволяет своевременно выявить кровотечение в зоне пункции, в т.ч. - непосредственно по ходу пункционного канала, оценить характер и масштабы геморрагии, прогнозировать динамику развития и определять необходимый спектр мероприятий по его купированию. Показано, что применение допплерографическитх методов по сравнению с В-режимом в контроле пункции ведет к снижению количества геморрагических осложнений в 2,3 раза. Показана роль минимально инвазивных вмешательств на печени под УЗ-контролем с допплерографией в повышении эффективности диагностики и лечения заболеваний печени.
Diagnostics, arresting and prophylaxis of bleeding with transcutaneous puncture interventions on liver under Ultrasound control.
A. Zubov.
Diagnostic service, Donetsk Regional Clinical Hospital, Donetsk.
On the base of analysis of results about 1711 diagnostic puncture and medicative intervention on liver, it was analyzed a frequency of developments of hemorrhage after puncture (about 2.7%), it was defined the factors of risk and methods of prophylaxis. It was defined that continuous Ultrasound control with using color dopplerographic mapping, allow to find out the bleeding in area of punction in good time and immediately on the whole extension of tapping canal, estimate the character and measure of hemorrhage, to predict the dynamic of development and determine the necessary spectrum of the methods to arrest it. It was indicated that using dopplerographic methods as compare with B-regime in control of puncture, lead to decrease of amount of hemorrhage complications in about 2.3 degree. It was indicated the main role of minimally invasive interventions on liver under Ultrasound control with dopplerography with increasing of efficiency of diagnostic and treatment of the liver diseases.
