Введение

Диагностические и лечебные малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем на гепатобилиарной системе заняли прочные позиции в современной клинической практике [2,3,4]. Чрескожная биопсия печени является важнейшим элементом диагностики диффузных и очаговых заболеваний печени. Аспирация и дренирование кист, абсцессов, деструкция новообразований, вмешательства на желчевыводящей системе могут явиться альтернативой традиционному оперативному лечению. Спектр возможностей интервенционной эхографии и показаний к ней при патологии печени чрезвычайно широк, однако клиническое применение пункционных методов диагностики и лечения по-прежнему ограничено. Одной из причин этого является риск осложнений при пункции, прежде всего, кровотечения по ходу пункционного канала [2].

Поскольку печень является обильно васкуляризированным органом, любое пункционное вмешательство на ней сопряжено с повреждением кровеносных сосудов и кровотечением [2]. При пункционных вмешательствах на печени могут быть повреждены кровеносные сосуды всех типов (от артерий до вен) и желчные протоки [3]. Степень опасности кровотечения определяется калибром поврежденных сосудов и интенсивностью кровотока в них, а также локализацией травмированного участка и состоянием свертывающей системы крови. Так, капиллярное кровотечение, как правило, не имеет значимых последствий, геморрагия из венул и артериол может привести к формированию гематомы (субкапсулярной, интрапаренхиматозной), повреждение сосудов более крупного калибра может повлечь за собой геморрагию в брюшную полость с тяжелыми последствиями [4]. Повреждение желчного протока и излияние желчи в брюшную полость может стать причиной желчного перитонита. При прочих равных условиях риск развития осложнений тем выше, чем ближе источника геморрагии к поверхности печени. Таким образом, изучение возможностей снижения риска постпункционной геморрагии, а при ее возникновении - определение ее особенностей и прогнозирование их развития для определения тактики купирования является ктуальным.

Традиционно о наличии кровотечения из зоны пункции судили по клиническим и лабораторным признакам; по мере развития эхографии появилась возможность визуализировать свободную жидкость в брюшной полости, определять наличие гематом, т.е. опять-таки уже следствий кровотечения. Развитие доплеровских методов, в частности, режимов цветного доплеровского картирования (ЦДК), позволяющих визуализировать в цвете непосредственно движущуюся жидкость (кровь), открыло новую страницу в интервенционной эхографии. Настоящая работа посвящена изучению возможностей допплерографии в повышении эффективности чрескожных диагностических и лечебных вмешательств на печени и снижении риска осложнений.

Материал и методы

Проанализированы результаты и последствия 1711 диагностических и лечебных вмешательств на печени, выполненных в 1993-2004 гг. в хирургическом отделе ДС ДОКТМО, в т.ч.: диагностические биопсии при диффузных поражениях печени (46%) и при очаговой патологии (12%), аспирация и дренирование абсцессов печени (18%), аспирация, склеротерапия и дренирование кист (11%), вмешательства на желчном пузыре и желчных протоках (8%), деструкция новообразований с применением высокоэнергетического лазера либо химическая (этаноловая) (4%), локальное введение лечебных препаратов, в т.ч. локальная химиотерапия, клеточная трансплантация (1 %).

Пункционные вмешательства выполнялись под ультразвуковым контролем (сканеры AI 5 200 с конвексным датчиком 3.5 МГц., HDI 5 000 с конвексным мультичастотным датчиком).

Результаты и их обсуждение

Анализ возможностей применения допплерографии в повышении безопасности пункционных вмешательств позволил выделить несколько аспектов.

1. Цветное доплеровское картирование потока и энергетический допплер позволяют оптимизировать выбор безопасного акустического окна за счет визуализации в цвете потоков крови в сосудах среднего и мелкого калибра, которые могут не просматриваться в В- режиме [1, 5, 6].
   Высокая вариабельность во взаиморасположении печеночной артерии билиарных и портальных трактов требует тщательного позиционирования, особенно при наличии билиарной гипертензии. Возможность отличить сосуды от протоков предоставляет ЦДК (см. рис. 1).

   
   Рисунок 1. Дренирование абсцесса печени
   1 - дренаж; 2 - кровеносный сосуд; 3 - полость абсцесса

   Известно, что при эхолокации в режиме ЦДК потока общее качество УЗ-изображения снижается, что затрудняет контроль проведения вмешательства. При эхолокации этой же зоны в энергетическом ЦДК изображение более четкое [5]. Направленность потока принципиального значения для навигации пункционного вмешательства не имеет. Поэтому энергетическое картирование как способ контроля пункции, по нашему мнению, является более предпочтительным. ЦДК энергии до настоящего времени не занимает доказательно обоснованных позиций ни в области функциональной диагностики, ни в структуре УЗИ, однако его применение в интервенционной эхографии является перспективным и требует разработки прикладных методик.

2. При затруднении визуализации пункционной иглы или дренажа в В - режиме возможна оптимизация путем применения ЦДК. При ЦДК улучшение визуализации кончика иглы возможно прежде всего в ситуациях, когда траектория пункционного канала параллельна направлению ультразвукового луча. Любое движение в поле зрения допплерографически отражается на экране цветом. Предлагались вибрирующие иглы, которые закрепляются в специальном зажиме, вибрирующем с заданной частотой, и легко визуализируются при ЦДК. Однако они не нашли широкого применения, поскольку более простым и надежным способом является визуализация движения жидкости внутри полой иглы или дренажа [4] (см.рис.1).
3. Важную роль цветное доплеровское картирование играет в контроле аспирации жидкостного содержимого кист, абсцессов, затеков, а также проведения склеротерапии либо локального введения лекарственных препаратов. Подтекание жидкостей при аспирации, дренировании и введении лекарственных препаратов также визуализируется при ЦДК. При склеротерапии ЦДК дает возможность контроля контакта склерозанта со стенкой кисты и оценки адекватности его распределения [4] (см. рис. 2).

   
   Рисунок 2. Этапы склеротерапии кисты печени.

4. В случаях геморрагии по ходу пункционного канала ЦДК позволяет визуализировать зону аррозии сосуда как мишень для осуществления гемостаза (см. рис. 3).

   
   Рисунок 3. Трепанбиопсия печени при хроническом гепатите С
   1 - зона аррозии сосуда; 2 - траектория пункционного канала

5. При интеграции энергетического допплера в интервенционную эхографию представляет интерес визуализация тока жидкости непосредственно по пункционному каналу, оценка его параметров и масштабов и, как следствие, прогнозирование исхода и определение оптимальной лечебной тактики.
   Если ранее по клиническим и эхографическим признакам оценивали уже последствия кровотечения, то сейчас имеется возможность определить масштабы кровотечения сразу при его возникновении. В режимах ЦДК энергии возможно визуализировать ток жидкости по пункционному каналу, оценить интенсивность, отслеживать время тромбирования канала (см. рис. 4).

   
   Рисунок 4. Трепанбиопсия печени при хроническом гепатите С. Допплерографическая оценка геморрагии по ходу пункционного канала.

   Более того, в режиме импульсного доплеровского исследования можно получить кривую потока по пункционному каналу, и, оценив ее параметры, предположить источник постпункционной геморрагии - артерия, вена или их сочетание. Оценив источник, масштабы и динамику кровотечения, можно с определенной вероятностью прогнозировать его дальнейшее развитие. Графическая регистрация динамики изменения скоростных показателей тока в пункционном канале, по нашему мнению, является объективным критерием его тромбирования.
   На основании получаемых данных определяется дальнейшая тактика ведения пациента - динамический контроль либо активные меры по купированию постпункционной геморрагии.
   Наиболее применимыми мерами активного купирования кровотечения мы считаем лазерную фотокоагуляцию по ходу пункционного канала либо введение в зону геморрагии этилового спирта.

Выводы

1. Использование цветного доплеровского картирования потоков и энергии позволяет снизить количество осложнений при лечебных и диагностических вмешательствах за счет определения безопасного акустического окна, улучшения визуализации инструмента, визуального контроля тока жидкостей при аспирации и введении лекарственных препаратов.
2. Непрерывный контроль в режиме ЦДК позволяет своевременно выявить кровотечение в зоне пункции, в некоторых случаях - непосредственно по ходу пункционного канала, оценить характер и масштабы геморрагии. Качественная и количественная оценка характеристик кровотечения по ходу пункционного канала позволяет прогнозировать динамику развития и определять необходимый спектр мероприятий по его купированию.
3. Использование вышеприведенных мер профилактики геморрагии позволит расширить спектр и объемы пункционных вмешательств на печени под УЗ-контролем и, как следствие, оптимизировать диагностику и лечение заболеваний печени.

Литература

1. Аллан П.Л., Даббинс П.А., Позняк М.А., МакДикен В.Н. Клінічна Допплерівська ультрасонографія.- Львів: Медицина світу, 2001.- 293 с.
2. Дусмуратов А.М, Юлдашева Н.Ш., Хапизов Х.А. Пункция под контролем эхографии - профилактика осложнений и повышение эффективности // Ультразвуковая диагностика.- 1998.- № 4.- С. 14-19.
3. Зубов А.Д. Интервенционный ультразвук в диагностике и лечении заболеваний печени / Другий Український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики. Тези. 13-15 червня 2004 р., Київ, 2004.- с. 66-67
4. Зубов А.Д. Чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем в диагностике и лечении заболеваний печени / Променева діагностика, променева терапія. Зб. наук. робіт АРУ- 2002.- Вип.. 13.- С. 55-59
5. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время, 2003.- 336 с.
6. Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов.- М.: Видар, 2000.- 152 с.

   Допплерографический контроль как способ повышения безопасности диагностических и лечебных чрескожных вмешательств на печени. Зубов А.Д. На основе анализа результатов 1711 пункционных диагностических и лечебных вмешательств на печени изучены возможности допплерографии в повышении их эффективности и снижении риска осложнений. Определено, что использование цветного допплеровского картирования потоков и энергии позволяет снизить количество осложнений при лечебных и диагностических вмешательствах путем определения безопасного акустического окна, улучшение визуализации инструмента, визуального контроля тока жидкостей при аспирации и введении лекарственных препаратов; непрерывный контроль в допплеровских режимах дает возможность своевременно обнаружить кровотечение в зоне пункции, в некоторых случаях - непосредственно на протяжении пункционного канала, оценить характер и масштабы геморрагии, что позволяет прогнозировать динамику развития и определять необходимый спектр мероприятий по его купированию. Использование вышеприведенных мер профилактики геморрагии позволит расширить спектр и объемы пункционных вмешательств на печени под УЗ-контролем, повысить эффективность диагностики и лечения заболеваний печени.

   Допплерографічний контроль як спосіб підвищення безпеки діагностичних і лікувальних черезшкірних втручань на печінці. Зубов О.Д. На підставі аналізу результатів 1711 пункційних діагностичних і лікувальних втручань на печінці вивчені можливості допплерографії в підвищенні їх ефективності і зниженні ризику ускладнень. Визначено, що використання кольорового допплеровського картирування потоків і енергії дозволяє знизити кількість ускладнень при лікувальних і діагностичних втручаннях шляхом визначення безпечного акустичного вікна, поліпшення візуалізації інструменту, візуального контролю струму рідин при аспірації і введенні лікарських препаратів; безперервний контроль у допплеровських режимах дає можливість вчасно виявити кровотечу в зоні пункції, у деяких випадках - безпосередньо протягом пункційного каналу, оцінити характер і масштаби геморрагії, що дозволяє прогнозувати динамікові розвитку і визначати необхідний спектр заходів щодо його купірування. Використання мір профілактики геморрагії, що наведені вище, дозволить розширити спектр і об'єми пункційних втручань на печінці під УЗ-контролем, підвищити ефективність діагностикі і лікування захворювань печінки.

   Dopplerographic control is a method of increasing safety of diagnostic and therapeutic transcutaneous intervention on liver. A. D. Zubov. It were investigated the possibilities of dopplerography in increasing their efficiency and decreasing the risk of complications, on the basis of analysis of the results- about 1711 tapping diagnostic and therapeutic intervention on liver. It was defined that using color dopplerographic mapping of ducts and energy, to allow reduce the amount of complications in therapeutic and diagnostic interventions by definition the safety of acoustic window, improvement of visualization of instrument, visual control of flow the liquids by aspiration and injection of therapeutic preparations; continual control in dopplerographic regimes gives a possibility to find out the bleeding in area of puncture in good time, in some cases- immediately on the whole extension of tapping canal, to estimate the character and measure of bleeding that allow to predict the dynamic of development and determine necessary spectrum of the methods to stop it. Using the methods of prophylaxis the bleeding that we have mentioned above, allow to improve the spectrum and volumes of tapping interventions on liver under Ultrasound control, to increase the efficiency of diagnostic and treatment of the liver diseases.

Всесвітня Федерація Ультразвуку в Медицині та Біології постійно пропонує залучатись до навчальних заходів. Заходьте на сайт WFUMB та приймайте участь!