Офіс:   03037, м. Київ, вул. Преображенська, 10/17

Об основах безопасности при проведении пункционных вмешательств под контролем ультразвука.

 

По материалам nld.by

Материалы научно-практической конференции

Новые технологии в медицине: диагностика, лечение, реабилитация

Минск, 21-22 ноября 2002 года

Областной клинический онкологический диспансер, г. Гомель

 

 

Реферат. В статье описана краткая история и методика проведения пункционных вмешательств под контролем ультразвука, используемый инструментарий и материалы, приводится статистический анализ зарегистрированных осложнений после производства инвазивных вмешательств. На основании полученных результатов и минимального количества осложнений после выполнения данных процедур делаются выводы о наборе оптимальных требований и противопоказаний к выполнению инвазивных вмешательств для профилактики осложнений и повышения эффективности диагностических и лечебных пункций.

Ключевые слова: ультразвук, пункция, инвазивные вмешательства, осложнения.

Abstract. In the article are described the brief history and the principles of the puncture procedures performed with the ultrasound control, used instruments and materials; the statistical analysis of the registered complications after performed invasive procedures is present. On the grounds of the results and the minimal amount of complications after these procedures it is concluded about the optimal requirements and contraindications to the performance of the invasive procedures for the prophylaxis of the complications and for the increase of effectiveness of the diagnostic and therapeutic procedures.

Key words: ultrasound, puncture, invasive procedures, complications.

Введение.

Инвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем сопровождают данный вид исследования практически с первых лет развития медицинского ультразвука. Так, в 1969 г. A. Kratochwil впервые сообщил об использовании ультразвукового контроля при проведении аспирационной пункции на приборах, работающих в «А»-режиме. В 1970 г. P.A. Gammelgaard и H. Holm сообщили о разработанных ими пункционных адаптерах на датчики в приборах, работающих в “B”-режиме. Интервенционная эхография в гинекологии датируется началом 1970-ых, когда H. Holm описал чрескожную пункцию овариальных опухолей в 1972. Он с сотрудниками произвел более чем 500 процедур с очень немногими серьезными осложнениями. Только в 1982 г. David Graham и Roger C. Sanders в госпитале Johns Hopkins, Балтимор, повторно осуществили идею чрезвлагалищной аспирации тазовых масс под трансбдоминальным ультразвуковым контролем. По мере совершенствования диагностической аппаратуры и сопутствующего медицинского инструментария, перечень возможностей данного метода становится практически неограниченным. С другой стороны, сдерживающим фактором в его широком применении служит неуверенность начинающего специалиста либо его страх перед развитием срочных или отдаленных осложнений. Ведь не секрет, что даже банальная пункция надключичного лимфоузла может завершиться развитием угрожающего жизни пневмоторакса.

Гомельский областной клинический онкодиспансер проводит инвазивные вмешательства под контролем ультразвука с начала 1992 года и, по сути, является одним из пионеров этого вида лечебно-диагностической помощи на территории Республики Беларусь. Мы используем весь спектр известных мировой медицине пункций (включая пункции легких и головного мозга). Этот метод диагностики является одним из составляющих того фактора, что по проценту морфологической верификации диагноза наш диспансер занимает первое место в республике.

Учитывая длительный и довольно успешный опыт в этой области, мы решили определиться с перечнем наиболее оптимальных действий, способствующих сведению риска постпункционных осложнений к минимальной величине.

Материалы и методы.

Инвазивные вмешательства в условиях нашего учреждения выполняются с использованием ультразвуковых аппаратов Aloka SSD-630 и EsaoteBiomedica AU4 Idea, соответствующих электронных конвексных датчиков для исследования органов брюшной полости и линейных – для исследования поверхностно расположенных органов и мягких тканей. Для пункции органов живота и глубоко расположенных образований используется специальный полиапертурный адаптер. Аспирационные биопсии выполняются с использованием как специального набора игл различной длины и диаметра (14-22G), так и обычных игл для одноразовых шприцев. Аспирация осуществляется, в основном, с помощью специальной насадки для шприца, больших количеств жидкости – с помощью шприца Жанэ или аппарата Боброва. Для осуществления трепан-биопсий применяется биопсийный пробоотборник High Speed-Multi фирмы BIP, для проведения различных дренажных процедур – инструментальные наборы от BARD Angiomed.

Проводимые процедуры можно разделить на несколько групп:

  • тонкоигольная пункция (иглами от 18G и выше);
  • толстоигольная пункция (иглами до 18G);
  • трепанационная биопсия;
  • малоинвазивные хирургические процедуры.

При этом тонкоигольные пункции могут являться как диагностическими, так и диапевтическими, трепанационные биопсии по своему определению являются исключительно диагностическими. Малоинвазивная хирургия представлена в основном установкой дренажей в различные полостные образования и естественные полости, пиелонефростомиями, дренированием желчных протоков и т.д. Несмотря на свое название, данный вид помощи заменяет иногда собой обширные и калечащие операции.

Ультразвуковой контроль развития возможных осложнений производился непосредственно после проведения пункции, при необходимости – повторно в день проведения процедуры, при пункции органов и образований живота, малого таза, плевры и легких – на следующее утро после проведения пункции. При клинической необходимости пациенты оставлялись под наблюдение дежурного медперсонала, проводились дополнительные методы лабораторно-инструментального обследования. Дальнейший контроль осуществлялся при контрольной явке пациентов в диспансер.

Результаты.

Нами произведен анализ 3 810 пункций, осуществленных на протяжении последних 10 лет. Зарегистрированные за это время осложнения:

гематома в зоне пункции либо по ходу иглы;

кровотечение в брюшную полость;

длительно не купируемый болевой синдром;

кровохаркание.

Ни одного случая постинвазивного нагноения, перфорации кишечной стенки, холерреи, кровоизлияний в плевральную полость и других грозных осложнений за всё время проведения пункций отмечено не было.

Таблица. Соотношение количества пункций и осложнений с 1992 по 2001 гг.

  1992 г. 1993 г. 1994 г. 1995 г. 1996 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г.
Количество пункций 67 87 103 202 257 400 543 693 698 760
Количество осложнений 16 19 19 23 13 4 5 2 3 3
Процент осложнений 23,9 21,8 18,4 11,4 5 1 0,92 0,29 0,43 0,39

Общее количество осложнений за 10 лет составило 107, средний процент осложнений – 2,8. В сравнении с 1992 г. число осложнений в 2001 г. уменьшилось почти в 60 раз, в 1999-2001 гг. зарегистрированные осложнения проявлялись в виде местных гематом и непродолжительных кровотечений в брюшную полость. Ни один случай не потребовал оперативного вмешательства и был купирован консервативно. Во всех случаях кровоизлияния в периферию пунктированного образования были вызваны чрезмерной подвижностью пациента во время манипуляции (при пункции щитовидной железы) либо нарушением постельного режима в раннем послепункционном периоде (после пункции печени).

Обсуждение и выводы.

Анализ собранного материала привел нас к выводу, что создание минимальной безопасности инвазивных вмешательств возможно при соблюдении следующих условий:

  1. Отсутствие противопоказаний к проведению данного вида манипуляций:
    • выраженное нарушение свертывающей системы крови,
    • в некоторых случаях – наличие тяжелого сахарного диабета,
    • категорический отказ пациента от проведения пункции,
    • состояния, исключающие контакт с больным. Контролируемое сознательное состояние пациента, обеспечивающее возможность контакта с ним на протяжении всей процедуры обеспечивает, помимо прочего, необходимую сохранность фаз дыхания и его временную блокировку.
  2. Четкая визуализация искомого образования или объекта. В противном случае исключена гарантия точного доступа к цели и велика вероятность повреждения объектов, находящихся в зоне акустической тени.
  3. Выбор наилучшего доступа к объекту, который зависит не только от анатомических особенностей, но и от дыхательной адекватности пациента. Мы считаем необходимым условием наличие у оператора безукоризненного знания топографической эхоанатомии для избежания повреждения крупных кровеносных сосудов, нервов и полостных органов (кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь и т.д.). По этому принципу, например, проводится пункция образований легких и плевры в межреберных промежутках по верхнему краю нижележащего ребра, внебрюшинный доступ к пункции образований почек и др. С другой стороны, в некоторых случаях мы можем отойти от принципа нахождения наименьшей трассы до искомого объекта в целях максимальной безопасности. Например, с достаточной долей уверенности можно произвести даже трепанационную биопсию «нежной» в плане травматизма краевой кавернозной гемангиомы печени, если начальный ход нашей иглы будет пролегать не напрямую в опухоль, а через несколько сантиметров (желательно, не менее трех) слоя прилежащей паренхимы.
  4. Выбор наиболее целесообразного метода для проведения пункции (тонко-, толстоигольная, трепан-биопсия и т.д.) и дренирования (троакарное, по Сельдингеру и пр.). Например, для пункции образований брюшной полости в целях получения наибольшего качества и быстроты взятия материала (синхронизированного с задержкой дыхания), а также наименьшей болезненности наиболее оптимально применение специального адаптера для максимального точного следования ходу пункционной линии. Однако если мы не можем соблюсти строгую прямолинейность хода, мы будем вынуждены отказаться от этого метода и перейти на способ «свободных рук», тупо смещая при необходимости органы, потенциально опасные в плане повреждения. Ту же благую цель мы хотим достичь, используя биопсийный пробоотборник, обладающий достаточно большой скоростью взятия материала. Однако если его механической энергии недостаточно для пункции плотных опухолей либо костных образований, мы вынуждены использовать трепанационные иглы с ручным управлением.
  5. Адекватное общее и местное обезболивание. По нашим наблюдениям, наихудшим препаратом для проведения общей анестезии является морфин, так как при его применении довольно частыми побочными действиями являются тошнота, рвота, спутанность сознания и двигательные нарушения, препятствующие, а порой делающие невозможным проведение безопасного инвазивного вмешательства. Для проведения местной анестезии одинаково эффективны все доступные препараты (новокаин, трикаин, лидокаин, ультракаин и т.д.), мы не заметили проявлений локальной болевой чувствительности ни при одном из них.
  6. Применение сертифицированных и заранее апробированных инструментов.
  7. Обязательное проведение первого этапа вмешательства (собственно пункции) «одними руками». Только при этом условии можно гарантировать точность попадания в мелкие объекты без опасности повреждения прилежащих структур.
  8. Строгое соблюдение санитарно-гигиенических мер в отношении помещения, где проводятся пункции, обработки материалов и инструментария, обработки рук оператора, кожи пациента и пр. Что касается медикаментозной санации, можно отметить, что за все годы проведения пункций мы ни разу не назначали пациентам адьювантной антибиотикотерапии, и за все эти годы, как указывалось выше, у нас не было ни одного случая спровоцированного нагноения.
  9. Психологическая подготовка пациента с целью ликвидации либо уменьшения страха перед пункцией. При необходимости – использование успокаивающих препаратов типа «дневных» транквилизаторов. Желательно оградить также пациента от «сочувственных» советов соседей по палате и младшего (а иногда и старшего) медперсонала. Наилучшим вариантом считается личная предварительная беседа с пациентом с рассказом о предстоящей процедуре, ее цели и методе проведения.
  10. Профессиональная и психологическая готовность оператора к проведению пункции. Немаловажную роль играет также готовность хирургов в случае необходимости прийти на помощь, в том числе их готовность к проведению экстренной операции при развитии угрожающих жизни осложнений (массивное кровотечение, гемато-, пневмоторакс и т.д.).

При соблюдении всех этих правил, как показывает наш опыт, проведение любого рода малоивназивных вмешательств под контролем ультразвука превращается из опасной и пугающей как медицинский персонал, так и пациента процедуры в тривиальный, но весьма ценный лечебно-диагностический метод.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Амосов А.В. и др. Инвазивные ультразвуковые методы в диагностике и лечении абсцесса простаты // SonoAce International. 2002. №10. С. 39-41.
  2. Борсуков А.В. Диагностические и лечебные возможности метода ультразвуковой томографии при очаговых поражениях почек // SonoAce International. 2002. №10. С. 20-26.
  3. Борсуков А.В. Методологические основы применения ультразвуковой томографии в малоинвазивном лечении очаговых поражений селезенки // SonoAce International. 2001. №9. С. 3-8.
  4. Дусмуратов А.М., Юлдашева Н.Ш., Хапизов Х.А. Пункция под контролем эхографии: профилактика осложнений и повышение эффективности // Ультразвуковая диагностика. 1998. №4. С. 14-19.
  5. Синюкова Г.Т., Шолохов В.Н., Гудилина Е.А. Ультразвуковая диагностика образований плевры // Ультразвуковая диагностика. 2000. №1. С. 98-101.
  6. Синюкова Г.Т., Шолохов В.Н., Гудилина Е.А. Ультразвуковая диагностика образований легких // Ультразвуковая диагностика. 2000. №1. С. 102-109.
  7. Трофимова Е.Ю. Диагностическая пункция под контролем ультразвукового исследования // Визуализация в клинике. 1998. №13. С. 46-49.
  8. Цыб А.Ф., Паршин В.С., Нестайко Г.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Медицина. 1997. С. 80-85.
  9. Bruneton J.N., Matter D., Benozio M. et al. Echographie en patologie tumorale de l’adulte. Ed. Masson. Paris. 1984.
  10. Dellenbach P., Nisand I., Moreau L. Transvaginal, sonographically controlled ovarian follicle puncture for egg retrieval // Lancet. 1984. V. 1. P. 1467.
  11. Holm H.H. Ultrasound as a guide in percutaneous puncture procedures // Ultrasonic. 1972. №10. P. 83.
  12. Lenz S. Collection of Human Oocytes in IVF by Ultrasonically guided follicular puncture // Lancet. 1981. V. I. P. 1163.
  13. Verde G., Papini E., Pacellat C.M. et al. Ultrasound guided percutaneous ethanol injection in the treatment of cystic thyroid nodules // Clinical Endocrinology. 1994. № 41. P. 719-724.
  14. Weill F.S. L’ultrasonographie en pathologie digestive. 4-e edition. Ed. Vigot. Paris. 1989.
  15. Woo J. A short History of the developments of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Available from: URL: www.ob-ultrasound.net/history3.html