Объективизация критериев эффективности гипотензивной терапии при артериальной гипертензии

Заболевания сердечно-сосудистой системы и в первую очередь гипертоническая болезнь (ГБ) представляют собой серьезную медико-биологическую проблему, являясь одной из основных причин в структуре первичного выхода на инвалидность и смертности. В Российской Федерации заболеваемость ГБ достигает 25-30% населения. В этой связи во всем мире актуальными задачами являются не только своевременная и точная диагностика, но и правильное последовательное лечение.

 

Современный арсенал антигипертензивных средств велик. И современные требования, к ним предъявляемые, отличаются от тех, которые имели место несколько лет назад. Идеальный гипотензивный препарат должен не только оптимально снижать АД, но также воздействовать на патологические органные изменения, вызванные ГБ (способствовать регрессу гипертрофированного левого желудочка и т.д.), что улучшает качество жизни больного. При применении любого из гипотензивных средств практикующий врач сталкивается с рядом сложностей, которых немало, и особенно при использовании новых, недавно синтезированных препаратов и даже целых классов (специфические блокаторы рецепторов к ангиотензину II) средств. Облегчить задачу врача в плане подбора и контроля за эффективностью терапии призвана прогрессивная и интересная исследовательская методика 24-часового мониторирования АД при помощи неинвазивных автоматических систем. Мониторирование АД широко применяется во многих странах и в настоящее время становится стандартной методикой для обследования больных с АГ. Уникальные возможности его в диагностике АГ и контроле за качеством ее лечения диктуют необходимость более широкого использования этого метода в практическом здравоохранении. При этом основным способом выявления повышенного АД и оценки эффективности проводимых корригирующих процедур продолжает оставаться традиционное клиническое наблюдение и, собственно, трех-четырех кратное измерение АД по методу Н.С.Короткова. Но все-таки основные надежды на уточнение и дополнение традиционного метода связывают именно с суточным мониторированием АД (СМАД), поскольку обычное, "рутинное" определение АД представляет собой "менее, чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих 24-х часовой профиль АД" (Mancia G., 1989). Существующие в настоящее время автоматические системы для мониторирования работают по двум основным принципам: аускультативному (воспроизводящему методику измерения Короткова) и осциллометрическому. И тот и другой имеют свои преимущества и недостатки. В силу каких же причин СМАД способствует значительной оптимизации контроля АД и повышению эффективности терапии? Во-первых, СМАД позволяет выявить пациентов, назначение гипотензивных средств которым сомнительно, либо они вовсе в них не нуждаются. Это лица с синдромом "гипертонии на белый халат", с лабильной и транзиторной АГ, "плацебо-реакторы".

 

Во-вторых, метод дает возможность объективно оценить эффект препаратов именно в различные периоды суток, избежать назначения избыточных доз препарата, вовремя выявить феномен "ускользания" эффекта и влияние препаратов на фазовую структуру индивидуального суточного профиля АД. Очень важно выявление фазовых подъемов АД, особенно в ночное время и ранние утренние часы.

 

При проведении СМАД исследователи придерживаются определенных стандартизированных подходов к режимам и длительности мониторирования, значениям "пороговых" величин АД и т.д. Все это помогает унифицировать и упростить понимание той информации о профиле АД, получаемой у различных пациентов. Так, интервалы между измерениями АД в большинстве случаев составляют 15 мин.день/30 мин.ночь. В некоторых случаях при плохой переносимости пациентами мы удлиняли ночной интервал до 60 минут, что по данным специалистов НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова не приводит к статистически значимым изменениям всех основных групп показателей СПАД.

 

Для правильной оценки эффективности терапии целесообразно проведение исходного мониторирования для определения индивидуального суточного профиля АД. Лучше, если это будут повторные исследования для оценки имеющихся у больного колебаний АД в различные дни и для адаптации больного к монитору как стрессирующему агенту. Некоторым пациентам мы проводили исследование СПАД и в первые сутки назначения препарата (как острый опыт). Оба этих исследования проводятся в условиях стационара. Преимущества этого, на наш взгляд, следующие: исключаются прессогенные психоэмоциональные факторы и неадекватный, чрезмерный режим физической активности, которые могут искажать истинный СПАД пациента, давать высокоамплитудные "всплески" и т.п. Но существуют и противники этой точки зрения.

 

В дальнейшем результаты, полученные на фоне лечения, оцениваются по основным принципам анализа. Последние условно подразделяются на 2 основные группы: интегральные и показатели вариабельности, в том числе графические оценки несглаженных и сглаженных кривых (Рогоза А.Н., 1996). Диагностическая и прогностическая значимость средних и среднеинтегральных показателей не вызывает сомнений. Анализируя в динамике снижение этих величин нужно учитывать их специфический характер -- они отражают результаты большого числа измерений, не связанных с тревожной реакцией пациента. Поэтому снижение средних значений ДАД даже на 3-5 мм.рт.ст. указывает на достоверный антигипертензивный эффект (Горбунов В.М., 1997). Близкими к ним по смыслу являются так называемые "нагрузочные индексы" -- индекс времени (ИВ) и индекс площади (ИП). Слежение за ними в динамике дает наглядное представление о развитии гипотензивного эффекта. Особенно чувствителен, по нашим наблюдениям, ИП, так как он представляет собой двойное произведение величин АД на время, в течение которого это АД оказывает гемодинамическую нагрузку на органы-мишени.

Показатели суточного ритма и вариабельности АД.

 

Известно, что на протяжении суток АД как у здорового так и у больного человека колеблется по многим причинам. Существуют закономерные циркадные ритмы изменения АД у больных ГБ. При последовательном подходе к анализу составляющих суточного профиля АД выделяют относительно медленные, регулярные и устойчивые колебания ("суточный ритм") и "случайные", высокочастотные изменения АД, или собственно вариабельность АД. Для анализа суточного (циркадного) ритма АД повсеместно используется надежная и простая оценка на основе степени ночного снижения АД (СНС) в результате закономерного перепада АД "день -- ночь". Индекс СНС позволяет выявить определенный процент нон-дипперов в той или иной категории пациентов, в частности, среди больных с сочетанием ГБ и сахарного диабета, наблюдаемых нами, СНС менее 10% встречается значительно чаще, чем среди лиц с обычным течением ГБ. Метод СМАД имеет особую ценность при метаболическом варианте АГ, поскольку гипертензия у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом встречается более, чем в два раза чаще, чем в среднем в популяции и при одинаковых значениях АД представляет больший риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. (Drury PL., 1988) Часто эти гипертензии коррелируют с эпизодами "немых" ишемий миокарда. Эти наблюдения привели к формированию концепции оптимального уровня АД у больных сахарным диабетом и более жестких требований к плавному, "гладкому" снижению АД (Hansson L. et а1., 1997). Вообще, в процессе лечения врач должен внимательно следить за состоянием показателей вариабельности АД, особенно у тех лиц, у которых они исходно повышены. Гипотензивный эффект от назначения тех или иных лекарств ни в коем случае не должен осуществляться ценой повышения вариабельности, как это происходит, например, при лечении короткодействующими антагонистами кальция. Подобный эффект следует расценивать как неудовлетворительный. Действие препаратов в идеале должно осуществляться плавно, равномерно в течение суток, без вторичной активации нейрогормональных систем регуляции АД. В этой связи возрастает роль и удельный вес в целом пролонгированных средств, обладающих либо большим периодом полуэлиминации (полужизни в плазме), либо представленных в лекарственной форме замедленного высвобождения. С целью повышения комплаенса лечения они дозируются один раз в сутки. Для оценки равномерности эффекта, а также определения продолжительности действия препарата рекомендуется рассчитывать предложенный в 1988 году Food and Drug Administration (США) коэффициент соотношения конечного и пикового эффектов (КЭ/ПЭ), который должен быть больше 50%. Из препаратов, проходивших апробацию в нашей клинике, наиболее привлекательными в этом плане свойствами обладает Лозартан калия (Козаар -- MSD), который равномерно и эффективно действовал на протяжении суток, при этом показатели вариабельности АД в целом имели тенденцию к снижению.

 

Феномен ускользания эффекта. Известно, что монотерапия эффективна лишь в 50-60% случаев. Развитие резистентности к препарату неизбежно у определенного количества лиц. Это может произойти в ранние сроки (2 -- 3-я недели), либо в более поздние, через 1 год и более (В.И. Маколкин, 1997). В связи с этим для объективизации контроля за дальнейшим лечением мы проводим еще одно мониторирование в период с 14 по 21 день. Оно также проводится в условиях стационара и наглядно демонстрирует сохраняется ли должный эффект или нет. Так на примере 20 больных, получавших Амлодипин безилат, мы увидели к концу 2 недели лечения у 60% больных ускользание эффекта, сопровождавшееся некоторым повышением цифр суточной вариабельности АД и пульса. Это потребовало добавления второго препарата из группы бета-блокаторов для потенцирования эффекта и нивелирования рефлекторной активации симпатоадреналовых влияний.

 

Другой немаловажный аспект действия современных гипотензивных средств состоит в их необходимой метаболической нейтральности. Они не способствуют развитию интолерантности к глюкозе, ухудшению показателей липидного спектра и азотовыделительной функции, а наоборот на фоне их длительного приема имеется тенденция к улучшению.

 

Медленные, устойчивые циркадные колебания АД, к сожалению, с трудом поддаются коррекции. Например, из 18 больных с ГБ, которые в течение одного года получали терапию Лозартаном калия и являлись нон-дипперами только у двоих нормализовалась СНС. Способы улучшения подобного рода показателей СПАД еще получат дальнейшее развитие и представления о них далее будут расширяться.

 

Таким образом, метод 24-х часового мониторирования АД дает врачу чрезвычайно ценную информацию об эффекте гипотензивных средств. Все способы анализа в целях объективизации наших представлений об эффективности терапии должны использоваться комплексно. Со временем будут предложены новые методы анализа кривых, еще более расширяющие и без того уникальные возможности СМАД. Все это диктует необходимость более широкого использования этого метода в практическом здравоохранении.