ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІІ З ДУПЛЕКСНОГО СКАНУВАННЯ МАГИСТРАЛЬНИХ СУДИН ШИЇ ТА ГОЛОВИ (ПРОЕКТ)
І. Обов’язковий обсяг дослідження (базовий рівень).
Дуплексне сканування екстракраніальних відділів брахіоцефальних артерій та вен.
Структурна характеристика
Дослідження проводять лінійним датчиком (5-10 МГц), починають у В-режимі при поперечному скануванні, проводять білатерально.
Оцінка діаметрів: вимірювання для артерій – по внутрішньому контуру інтими.
Діаметр загальної сонної артерії (Заг.СА) вимірюють в проксимальному сегменті на рівні розширеної частини внутрішньої яремної вени (ВЯВ)) у поперечному скані, в тому ж скані визначають діаметр ВЯВ (передньо-задній розмір), її компресійність. Оцінюють брахіоцефальний стовбур, гирло правої підключичної артерії (ПКА).
Діаметр внутрішньої сонної артерії (ВСА) вимірюють за розширеною ділянкою (синусом) ВСА при поздовжному скануванні (при технічних труднощах – при поперечному скануванні). Діаметр зовнішньої сонної артерії (Зовн.СА) – у проксимальному сегменті.
Діаметр хребтової артерії (ХА) та фрагмент вени вимірюють у канальному відділі на рівні С3-5 при поздовжному скануванні.
Оцінюють дані у відповідності до нормативних меж. Звуження ХА < 3 мм трактується як малий діаметр ХА, звуження ≤ 2 мм – як гіпоплазія ХА.
Розширення ВЯВ більше 3-х діаметрів Заг.СА трактується як флебектазія, звуження ВЯВ до діаметру Заг.СА (у т.ч. при натужуванні) – як мала ВЯВ, звуження менше діаметру Заг.СА – як гіпоплазія ВЯВ.
Оцінка структурних змін.
Звуження судини: на всьому протязі /локально (стеноз).
Розширення судини: на всьому протязі / локально (аневризматичне розширення)
Характеристика ходу артерій: не змінений / деформація анатомічного ходу (звивистість) – С-, S-, петле- подібна, хвилеподібний хід. Варіанти анатомічного ходу (для ХА - входження в канал поперечних відростків).
Стан просвіту артерій: прохідний / внутрішньопросвітні утворювання (протяжність) / оклюзія / облітерація.
Стан стінки артерії: товщина інтима-медіа (ТІМ) в мм для Заг.СА (при поздовжньому скануванні в 1 см перед біфуркацією по задній стінці), потовщення (1 мм та більше) рівномірне/ нерівномірне, збереження / втрата диференціювання на шари.
Характеристика внутрішньопросвітних утворень. Атеросклеротична бляшка згідно Mannheim Intima-Media Thickness Consensus, 2004 р. – потовщення ТІМ 1,5 мм та більше. Вказується: локалізація, протяжність (локальна – до 1,5 см/ пролонгована), товщина, форма (1 стінка, напівциркулярна – 2 стінки, циркулярна ≥ 3 стінки), морфологічні компоненти (гомогенна: гіпоехогенна / гіперехогенна; гетерогенна: переважно гіпо- / гіперехогенна; кальцинована з ехо-тінню (можна вказати тип бляшки: І-ІV за Steffen CM, Gray-Weale AC, 1989); поверхня (рівна, нерівна , виразкування); залишковий просвіт судини та ступінь стенозування (див. далі).
Оцінка в режимі КДК. Визначається збереження / порушення кольорової картограми, елайзінг-ефект, дефект заповнення картограми, направлення кровотоку з урахуванням шкали кольорового кодування.
При складнощах візуалізації ділянок судин у пацієнтів з короткою шиєю рекомендується застосовувати більш низькі частоти випромінювання (конвексний датчик 3-5 МГц).
Гемодинамічна характеристика.
Реєстрація спектрограми кровотоку здійснюється за умови встановлення куту направлення датчика менше 60 º в наступних відділах судин: для Заг.СА та Зовн.СА – у проксимальному сегменті, для ВСА – у середньому сегменті, для ХА – у канальному відділі при найкращому куті сканування (на рівні С3-4), для ПКА – у ділянці найкращої візуалізації (дистальний сегмент). Слід враховувати порушення анатомічного ходу судини, де в ділянках деформацій показники кровотоку підвищені. Реєстрація кровотоку по ВЯВ проводиться на рівні кута нижньої щелепи, по хребтовій вені – в канальному відділі на рівні С3-5.
Оцінка гемодинамічних параметрів.
Кровотік збережен /відсутній.
Якісна оцінка кровотоку.
Направлення: антеградний, ретроградний, реверсний;
Тип кровотоку: фізіологічний (магістральний), патологічний патерн (турбулентний / стенотичний, колатеральний, шунтуючий, утрудненої перфузії);
Спектральна характеристика спектральне вікно збережене / розширене / відсутне; Форма спектру: розширення систолічного піку (АТ – acceleration time);
Кількісна оцінка кровотоку.
Вимірювання швидкісних та спектральних параметрів кровотоку: пікової систолічної (Vps), діастолічної (Vds) швидкості кровотоку, аналіз автоматичного розрахунку усередненої за максимальним значенням швидкості кровотоку – УМШ (TAMX), індексів пульсатильності (PI) та / або периферійного судинного опору (RI). При технічних труднощах обов’язковим є вимірювання принаймні пікової систолічної (Vps), діастолічної (Vds) швидкостей кровотоку та периферійного судинного опору (RI). Оцінюють відповідність отриманих даних нормативним віковим стандартам. Асиметрію УМШ в % в парних судинах (праворуч-ліворуч) розраховують за формулою: (Більша УМШ – Менша УМШ /Більша УМШ) x100%.
Визначення ступеня стенозу артерії
Першочергово отримують інформацію о морфологічних змінах за допомогою В-режиму, режим КДК є переважним для анехогенних бляшок (з урахуванням настройки кольорової шкали). Для стенозів низького та помірного ступеня використовують поєднання В та КДК режимів, для стенозів високого ступеня (≥70%) обов’язковим є застосування також Д-режиму з метою гемодинамічної оцінки стенозу.
Для вимірювання стенозів каротидного синусу використовуються методи ECST та NASCET, останньому надається перевага як протоколу, що враховується при встановленні показів до хірургічного лікування стенозів ВСА. Вимірюють діаметр у зоні максимального звуження (d – залишковий просвіт) та діаметр референтної ділянки артерії (D): D для ECST протоколу – діаметр загального просвіту на рівні максимального звуження, D для NASCET протоколу – діаметр ВСА дистальніше зони ураження, в ділянці, де стінки ВСА розташовані паралельно. % стеноза вираховуть за формулою: %=(D–d/D)x100.
Рис1. метод NASCET (см.pdf)
Рис2. метод ECST (см.pdf)
Вимірювання залишкового просвіту артерії (та загального просвіту за методом ECST ) слід контролювати поперечним скануванням, при неможливості – застосовується поздовжне сканування.
Визначення % стенозування в інших артеріях проводиться шляхом вимірювання діаметрів d та D в зоні максимального звуження (як за ECST методом). При складних та циркулярних формах бляшок вказується при можливості також % стенозування за площею.
Гемодинамічна оцінка стенозу (спектральний, Д-режим) доповнює морфологічну, проте може бути вирішальною (або єдиною можливою) при складних стенозах з кальцинованою бляшкою та ехо-тінню, а також при високих ступенях стенозів. Визначають пікову систолічну швидкість (Vps) у зоні стенозування, рекомендовано також оцінювати швидкість кровотоку в постстенотичній зоні (корисним є порівняння з показниками у контралатеральній артерії). Додатково розраховують відношення Vps ВСА/ Vps Заг.СА, збільшення відношення > 2 вказує на стеноз 60%-70%, > 4 – на стеноз 80-90% за протоколом NASCET. Для стенозів високого ступеня (≥70% за NASCET) обстеження доповнюють оцінкою колатерального кровотоку по очній артерії (ОА) або її гилках та передній мозковій артерії при транскраніальному скануванні.
Стеноз хребтової артерії у гирлі встановлюється переважно за гемодинамічними характеристиками: стеноз >60% – при збільшення Vps до 140-210 см/с, стеноз > 70% – при Vps > 210 см/с. Реєстрація патологічного типу кровотоку в ХА (реверсного, колатерального) потребує виключення синдрому підключично-хребтового обкрадання, додатково застосовується манжетковий тест реактивної гіперемії гомолатеральної верхньої кінцівки.
У висновку вказують ступінь (%) стенозу з похибкою (±5%), метод вимірювання (NASCET, ECST або за гемодинамічними характеристиками), гемодинамічну значимість, наявність колатерального кровотоку.
При контрольному вимірюванні стенозу у динаміці припускається помилка у 10%, що не трактується як негативна динаміка.
Транскраніальне дуплексне сканування
Оцінка проводиться в кольоровому та спектральному допплерівському режимі при скануванні через акустичні вікна, оцінюються картограми та реєструються показники кровотоку. Транстемпоральне акустичне вікно (при його наявності) використовується для параметрів: середній мозковій (СМА, М1 сегмент), передній мозковій (ПМА, А1 сегмент), задній мозковій (ЗМА, Р1 або/та Р2 сегмент) артеріях, при необхідності в сіфоні ВСА (С1, С2-3 сегменти), при можливості, в сполучних артерях артеріального кола мозку; в базальній вені мозку (Розенталя), при можливості – у вені Галена.
Трансокципітальний доступ застосовується для реєстрації параметрів у базілярній артерії (БА), інтракраніальних відділах ХА (сегмент V4), прямому синусі.
Асиметрію УМШ (TAMX) в парних артеріях враховують фізіологічною: для СМА в межах 20%, для ПМА, сегментів ЗМА – в межах 30%, в ХА – у відповідності до діаметрів.
ІІ. Додатковий обсяг дослідження (проводиться за показами при встановленні ознак патології магістральних судин голови та шиї).
Дослідження колатерального кровотоку в гилках очної артерії при перетисканні Зовн.СА.
Дослідження кровотоку в хребтових артеріях при функціональних рухових тестах.
Тест реактивної гіперемії гомолатеральної верхньої кінцівки для встановлення синдрому підключично-хребтового обкрадання.
Розрахунок півкульного індексу (Lindegaard К.) для визначення ступеня тяжкості церебрального вазоспазму.
ІІІ. Додаткові дослідження для експертного та наукового рівня компетентності УЗ лабораторії.
Дослідження цереброваскулярної реактивності із застосуванням функціональних тестів із навантаженням метаболічних та/ або міогенніх механізмів ауторегуляції (віднесено до експертного рівня компетентності у зв’язку з необхідністю відповідного обладнання для об’єктивизації результатів тестування).
Проведення компресійних тестів (перетискання загальної сонної артерії) з метою оцінки церебро-васкулярного резерву перед хірургічними втручаннями на магістральних артеріях голови та шиї (з тимчасовим або деконструктивним виключенням ВСА).
Компресійний тест з Заг.СА (Giller С.) для визначення коефіціенту ауторегуляці.
Дослідження кровотоку в прямому синусі.
Визначення об’ємної швидкості кровотоку в сонних та хребтових артеріях. Дослідження функції ендотелію (brachial artery reactivity testing (BART)). Проведення білатерального транскраніального допплерографічного моніторингу, у т.ч. із емболодетекцією.
Проведення інтраопераційних допплерографічних досліджень.
.
IV. Висновок / протокол дослідження може бути виконаний в 2-х формах: у вигляді опису або формалізованій формі.
Містить інформацію о прохідності досліджених судин, їх геометрії (при наявності патології – з описом характеру порушень), стану судинної стінки екстракраніальних артерій, наявності / відсутності внутрішньопросвітних утворень (при наявності таких – з описом локалізації, розмірів, структури). Характеризується стан гемодинаміки екстра- та інтракраніальних артерій з визначенням показників швидкості кровотоку (пікової систолічної, усередненої / діастолічної), показників судинної резистивності (індексів пульсації / резистивності), відповідних коефіцієнтів за обов’язковим (коефіцієнт асиметрії) або додатковим протоколом. Відзначаються локальні та системні порушення гемодинаміки при ураженні судин, включаючи характер колатерального перерозподілу кровотоку. Характеризуються результати функціональних тестів при додаткових дослідженнях.
Представляються зображення структурних змін судин (у ділянках стенозів – з результатами вимірів).
Представляються цифрові параметри спектру (систолічна, усереднена (TAMX) швидкість кровотоку, показників судинної резистивності: індексу пульсації (РІ) та індексу періферійного судинного опору (RI). При технічних труднощах обов’язковим є вимірювання принаймні пікової систолічної (Vps), діастолічної (Vds) швидкості кровотоку та периферійного судинного опору (RI), як це вказується в закордонних практичних посібниках.
Матеріал надруковано:
Радіологічний вісник, 2017. – №1-2 (62-63). – С.40-45.
Український нейрохірургічний журнал, 2017. – №1. – С.40-45.
