ЕХОКАРДІОГРАФІЧНА ТРАНСТОРАКАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ТРОМБА, УВ’ЯЗНЕНОГО В ОВАЛЬНОМУ ВІКНІ
Орищин Н.Д., Харик О.Є., Іванів Ю.А.
Львівський обласний кардіологічний центр, кафедра променевої діагностики ЛНМУ ім. Данила Галицького, Львів
Вступ. Тромб, захоплений у овальному вікні – рідкісне ускладнення тромбозу глибоких вен, яке потенційно загрожує системною (так званою парадоксальною) емболією. Діагностика цього стану вимагає найчастіше черезстравохідного ультразвукового обстеження. Є лише поодинокі випадки транторакальної ехокардіографічної діагностики захоплених у овальному вікні тромбів. Ми подаємо випадок трансторакальної діагностики тромба ув’язненого у овальному вікні у пацієнта із тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок і тромбоемболією легеневої артерії.
Опис випадку. Пацієнт Т., мужчина 57 років, поступив до інфарктного відділення Львівського обласного кардіологічного центру із скаргами на болі в грудній клітці, задишку, тахікардію. В анамнезі варикоз вен нижніх кінцівок, на протязі останнього місяця – тромбофлебіт правої нижньої кінцівки. ЕКГ – ознаки гострого легеневого серця у вигляді синрому QIII-SI, негативний зубець Т у грудних відведеннях. Хворого скерували на ехокардіографію з підозрою на тромбоемболію легеневої артерії. При ехокардіографічному обстеженні виявлено: ознаки легеневої гіпертензії, дилатацію правих камер серця та перевантаження їх тиском (правий шлуночок 3,1 см, укорочений час прискорення систолічного потоку на клапані легеневої артерії до 40 мсек, двопікова графіка потоку; систолічний градієнт тиску на тристулковому клапані 35 мм рт. ст.). Виявлені зміни розцінили як типові ознаки тромбоемболії легеневої артерії.
У верхівковій чотирикамерній проекції виявлено патологічні мобільні ехогенні утвори у правому та лівому передсерді. У чотирикамерній проекції із субкостального підходу уточнили морфологію ехогенного утвору у передсердях: структура товщиною до 1 см мала хробакоподібний (лентоподібний) вигляд і проникала через центральну частину міжпередсердної перегородки (у ділянці овального вікна), довша її частина довжиною близько 10 см вільно флотувала у лівому передсерді, в діастолу досягаючи рівня кінчиків стулок мітрального клапана (рис.1), менша частина довжиною до 4 см знаходилася у правому передсерді, теж вільно флотуючи (рис.2). Враховуючи анамнез, клініку, та типові ехокардіографічні ознаки тромбоемболії легеневої артерії виявлений утвір розцінили як транзитний тромб із системи нижньої порожнистої вени, ув’язнений в овальному вікні. Враховуючи високу потенційну небезпеку системної емболії (довгий мобільний тромб у лівому передсерді з можливістю травмування стулками мі трального клапана), хворого в ургентному порядку перевели в кардіохірургічне відділення.
Хворому хірургічно видалили тромби з головних гілок легеневої артерії, великий (15 см довжиною, до 1 см товщиною) тромб, захоплений в овальному вікні, овальне вікно зашили.
При контрольному ехокардіографічному огляді через 1 місяць – праві відділи серця не розширені, ознак легеневої гіпертензії не виявлено.
Обговорення. Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) є частою серцево-судинною патологією із високою смертністю [1]. Ехокардіографія – один із цінних методів діагностики ТЕЛА. У частині випадків гострої та під гострої ТЕЛА вдається візуалізувати так звані «транзитні» тромби, які походять із системи нижньої порожнистої вени, у правих відділах серця [2]. Причина тривалого перебування таких тромбів у правих відділах – підвищений тиск у легеневій артерії. Частота виявлення таких тромбів при ТЕЛА становить 3-23% [2].
Внаслідок ТЕЛА тиск у правому передсерді значно зростає і може перевищити тиск у недостатньо наповненому лівому передсерді. У пацієнтів із функціонуючим овальним вікном це створює умови для проходження транзитного тромба з правого передсердя у ліве, що може спричинити системну, так звану «парадоксальну» емболію. Випадки захоплення тромба у овальному вікні спостерігаються вкрай рідко, для діагностики цього стану , як звичайно, необхідна черезстравохідна ехокардіографія [3, 4, 5, 6]. У світовій літературі описані поодинокі випадки трансторакальної діагностики захопленого тромба [7].
У даному випадку трансторакальна ехокардіографія дозволила вчасно встановити точний діагноз і виконати відповідне лікування, запобігти розвитку системної емболії. Чотирикамерне зображення із субкостального доступу при підозрі на захоплений в овальному вікні тромб забезпечує оптимальну візуалізацію утвору у передсердях.
Література:
1. Goldhaber S. Echocardiography in the management of the pulmonary embolism // Ann.Int.Med. – 2002. – V.136. – P. 691-700.
2. Chartier L., Bera J., Delomez M., et al Free-floating thrombi in the right heart // Circulation. – 1999. – V.99. – P. 2779-2783.
3. Serra W, De Iaco G, Reverberi C, Gherli T. Pulmonary embolism and patent foramen ovale thrombosis: the key role of TEE // Cardiovasc Ultrasound. – 2007. –V. 5. - P.26.
4. Erkut B, Kocak H, Becit N, Senocak H. Massive pulmonary embolism complicated by a patent foramen ovale with straddling thrombus: report of a case. // Surg Today. – 2006. – V. 36(6). – P. 528-533.
5. Falk V, Walther T, Krankenberg H, Mohr FW. Trapped thrombus in a patent foramen ovale // Thorac Cardiovasc Surg. – 1997. – V. 45(2). – P. 90-92.
6. Fabricius AM, Krüger M, Hanke M, Mohr FW. Caught in the act: impending paradoxical embolism // Asian Cardiovasc Thorac Ann. – 2002. – V.10(4). – P.342-343.
7. Ozgul U, Golbasi Z, Gulel O, Yildirim N. Paradoxical and pulmonary embolism due to a thrombus entrapped in a patent foramen ovale. // Tex Heart Inst J. – 2006. – V.33(1). – P.78-80.