ГЕМАТОМИ ПЕЧІНКИ ПОСТТРАВМАТИЧНОГО ТА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПОХОДЖЕННЯ: МОЖЛИВОСТІ МАЛОІНВАЗИВНОГО ЛІКУВАННЯ

Мошківський Г.Ю., Костилєв М.В., Дюбенко Т.К., Терзова Т.Б., Єгорова О.М.

Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України

Вступ. Безсумнівно, пріоритет в лікування як неускладнених так і ускладнених (нагноєних та інфікованих) гематом, залишається за оперативними втручаннями в вигляді санації, зовнішнього дренування (що не завжди є ефективним) та економними резекціями печінки (що є радикальним). Вивчені можливості ехоконтрольованих втручань в лікуванні даної патології

Матеріали і методи. Групу пацієнтів склали 26 хворих з посттравматичними та післяопераційними гематомами. Серед них жінок було 8, чоловіків – 18. Середній вік даної групи пацієнтів становив 46,1± 18 років.

Розміри гнійних утворів в середньому становили 8,7±3,7 сантиметрів, коливались від 4 до 19 сантиметрів.

Із 26 хворих з нагноєними гематомами печінки у 20 вони були пов’язані з перенесеними тупими травмами живота в строки від 2-3 тижнів до 1 року до появи клінічних проявів та госпіталізації . У 6 із них були виконані, по місцю проживання, оперативні втручання (ушивання розривів печінки, зовнішнє дренування), що не привело до повного одужання пацієнтів, а у двох в післяопераційному періоді розвились рецидивні внутрішньоочеревенні кровотечі, що потребували релапаротомій та повторних гепаторрафій. Але і це не стало завершальною стадією лікування.

Результати. Нами розроблені наступні показання до черезшкірних втручань в цілях лікування нагноєних та інфікованих посттравматичних та післяопераційних гематом печінки

1) рецидиви гематом в післяоперційному періоді, ускладнених нагноєнням, що пов'язано з неадекватним хірургічним втручанням та недостатнім зовнішнім дренуванням;

2) тяжкий стан пацієнтів, пов'язаних з травмою та наявністю супутньої патології (сердечно-судинна, легенева недостатності та інші захворювання та ускладнення), що не дозволяють виконати оперативне втручання (первинне або повторне);

3) похилий вік пацієнтів, з прогнозованим високим ризиком оперативного втручання, особливо при необхідності повторного втручання (рецидиви);

4) наявність у гематоми порожнини (рідкого вмісту – гемолізована кров, гній) та відсутність в порожнині великих секвестрів.

Шляхом черезшкірних пункцій нами проліковано 17 пацієнтів.

Показаннями для використання даної методики (пункцій), на відміну від абсцесів печінки, слугували не розміри патологічних утворів, а їх структура (гомогенність вмісту) та локалізація. В першу чергу пункційно-аспіраційним шляхом лікувались нагноєні гематоми, що від ½ і більше об'єму мали рідкий вміст та в порожнинах котрих не виявляли великих скупчень тромботичних мас або тканинних секвестрів. Як не дивно, таку структуру частіше всього мали "старі" гематоми, що існували від 2-3 місяців до 1 року і уже були прооперовані. Пункційні втручання також використовувались, незалежно від структури, при відсутності безпечного доступу для дренування (частіше всього при локалізації в заднє-латеральних сегментах, піддіафрагмально - трансторакальний, трансплевральний доступ).

Строки госпіталізації становили 15,5±4,2 діб, строки лікування (від першої до останньої пункції) – 7,7±3,3 діб.

Загалом в цій групі позитивний результат досягнуто у 13 із 17 пацієнтів, що становить 76,5% Іншим чотирьом хворим, в зв'язку з неефективністю пункційного лікування, пов'язаного з наявністю густого вмісту, інфікованих нелізованих тромботичних секвестрів виконано черезшкірне дренування залишкових порожнин.

РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ НАГНОЄНИХ ГЕМАТОМ ПЕЧІНКИ ШЛЯХОМ ЧЕРЕЗШКІРНИХ ВТРУЧАНЬ (n=26)

Методика	Кількість хворих	Вилікуваних хворих
		Абсолютне число	%
Пункції	17	13	76,5
Дренування	9+4*	11	84,6
Разом	26	24	92,3

*- первинно дреновані гематоми+4 після неефективного пункційного лікування

Шляхом черезшкірних дренувань нами проліковано 13 пацієнтів, включаючи 4 після неефективності пункцій.

Показаннями до дренування слугували нагноєні та інфіковані гематоми печінки, що мали порожнину, представлену гемолізованою кров'ю або гнійним вмістом в об'ємі не меньше однієї третини від загального, великі розміри та в порожнинах котрих були відсутні секвестри некротизованої паренхіми органу, не залежно від іх розмірів. Наявність тромботичних включень не було протипоказанням для дренування. Важливе значення мали доплерографічні дослідження, направлені на оцінку стану судин печінки по відношенню до зон деструкції паренхіми. Ідентифікація, на момент огляду, кровотечі в порожнину гематоми, була протипоказанням для черезшкірних втручань

У більшості пацієнтів (10) для адекватного відтоку достатньо було одного дренажа, в двох випадках використали по два дренажі, в максимально верхній та нижній зонах. В одному випадку, при наявності декількох тканинних перетинок дренування було виконано трьома дренажами. У більшості пацієнтів в процесі лікування виникала потреба зміни дренажів на більшого діаметра та їх переорієнтація в порожнині під контролем соногафії, що дозволяло прискорювати строки лікування. Мала свою специфіку і культура ведення дренажів в післяопераційному періоді (часті промивання, часто з використанням протеолітичних ферментів, перевага гравітаційного дренування над активною аспірацією і т.п.

Розміри гематом зменшувались значно повільніше порівняно з дренованими абсцесами, що залежало від співідношення рідинний компонент:тромботичні маси (на ½ об'єму, в середньому, на 10-14 добу з моменту дренування).

Строки дренування в середньому склали 17,8±10,7 діб, діапазон їх коливань від 8 до 40 діб. Строки госпіталізації при цьому становили 24,2±13,9 доби.

Дренування посттравматичних та післяоперційних нагноєних гематом були ефективними у 11 із 13 пацієнтів, що склало 84,6%. Сумарна ж результативність пункційно-дренуючих втручань в даній групі хворих становила 92,3% ( вилікувані 24 із 26 пацієнтів).

Висновок. Черезшкірні ехоконтрольовані втручання в лікуваннні даного різновиду вогнищевої гнійної патології печінки з нашої точки зору є методом вибору, використовуються в окремих клінічних ситуаціях, згідно розробленим показанням.