ІНТЕРВЕНЦІЙНІ ВТРУЧАННЯ НА НИРКАХ ПІД КОНТРОЛЕМ УЗД

Мухомор О.І., Бубнов Р.В.

Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, відділення ультразвукової діагностики, Київ

Черезшкірна нефростомія під контролем УЗД

Черезшкірна нефростомія вперше була застосована у 1955 році Goodwin та співавт. [1]. До цього маніпуляція виконувалась без контролю методів візуалізації. Тільки через два десятиліття, нефростомія під УЗД контролем була відновлена та впроваджена в клінічну практику [2,3].

Багато авторів комбінують використання УЗД і рентгеноскопічного контролю за голкою [4,5]. Рентгеноскопія вважається доцільним методом для контролю введення направляючого зонду для завершального контролю розміщення нефростомічного дренажу.

Обмеженням для УЗД контроль була погана видимість голки. З цією метою почали використовуватися датчики з біопсійним каналом посередині для можливості прямого введення голки [6].

Показами для нефростомії є стани, що призводять до гідронефрозу. Хоча, існують клінічні ситуації, коли нефростомія виконується у нерозширену порожнисту систему (інфекція сечових шляхів без дилятації ЧМС, нориці сечоводів, черезшкірне видалення каменів тощо) [7,8,36].

Методика. Маніпуляція виконується в положенні пацієнта на боці, протилежному втручанню з використанням місцевої анестезії.

Доступ. Чотири з п’яти сегментальних артерій розміщені допереду миски. Тому доступ через задні чашечки є більш прийнятним через зниження можливості пошкодження товстої кишки чи сегментальних артерій [9]. Доступ через задню верхню чашечку полегшує доступ до сечоводу. Проте верхня група чашечок оточена двома артеріями.[10]. Тому, середня та нижня група чашечок є найдоцільнішим доступом при нефростомії.

Нефростомія у більшості випадків проводилась методом „вільної руки”, так як біопсійна насадка обмежує рухи голки у випадку коли її траєкторія повинна бути випуклою [11].

З іншого боку, використання навігуючого пристрою зменшує кількість зайвих флуктуючих рухів голки, що зменшує травматизацію паренхіми нирки та запобігає гематурії [11].

Хоча черезшкірна нефростомія вважається маніпуліцією з низьким рівнем ускладнень, невдача дренування порожнистої системи з першої спроби трапляєтсья від 7% до 8,3% [12-14].

Ускладнення нефростомії реєструються до 6.7% випадків [14], здебільшого це гематурія та шкірні інфекції прояви у місці фіксації дренажної трубки.

Етапи нефростомії під УЗД контролем (серія сонограм)

Мухомор\ren punctio pix\1a.tif

Мухомор\ren punctio pix\1b.tif

Малюнок 1А. Підведення голки до паренхіми нирки

Малюнок 1В. Голка проведена в порожнисту систему

Трепан-біопсія солідних утворів нирки під контролем УЗД

Вперше про черезшкірну біопсію нирки повідомлено у 1972 році [15]. Останні дослідження Wood et al. [16] та Richter et al. [17] довели, що біопсія нирки є відносно безпечною та точною діагностичною процедурою з чутливістю від 76% до 93% та рівнем пседонегативних результатів від 6% до 21%. Щоправда, автори не проводили диференціювання між цінністю тонкололкової та трепан-біопсії нирки та між променевими методами контролю їх проведення (УЗД, КТ).

Трепан-біопсія під контролем УЗД, за даними Caoili та співавт.[18], при правильному дотриманні методики при наявності якісного УЗД та біопсійного обладнання може досягати чутливості та специфічності 100% без псевдопозитиних чи псевдонегативних результатів.

Автори використовували 18G голку з автоматичною системою ASAP, яку підводили до утвору нирки по провіднику товщиною 17G.

Покази до біопсії розділяють на планові та невідкладні [19].

Біопсія нирки рекомендована у плановому порядку (абсолютні покази):

• пацієнтам з утвором в нирках з наявістю позаниркової злоякісної патології;

• пацієнтам з нерезектабельним раком нирки за даними променевих методів обстеження;

• пацієнтам з утворами нирок та існуючими протипоказами до хірургічного втручання;

• пацієнтам з утворами нирок, які могли бути спричинені запальним процесом.

Біопсія нирки рекомендована у невідкладному порядку (відносні покази):

• пацієнтам з дрібними (до 3 см) солідними гомогенними утворами нирок;

• пацієнтам, що готуються до черезшкірної абляції утвору нирок;

• пацієнтам з наявністю сумнівних кістозних утворів нирок.

Ускладнення біопсії нирки, за даними більшості авторів, є незначними. Найчастіше виникає гематурія, гематоми по ходу біопсійної голки. Ralls et al. [20] повідомляють про формування гематом різних локалізацій після черезшкірних біопсій нирки у 91% випадків. Повідомлень про клінічно значимі ускладнення нами не знайдено.

Мухомор\ren punctio pix\2a.tif

Мухомор\ren punctio pix\2b.tif

Малюнок 2А. Біопсія солідного утвору нирки

Малюнок 2В. Біопсія солідного утвору нирки з використанням доплерографії.

Мухомор\ren punctio pix\3.tif

Малюнок 3. Розповсюджений рак нирки. Біопсія не показана

Терапевтична пункційна аспірація кіст нирки під контролем УЗД

Кісти нирок є дуже поширеною патологією. За даними аутопсії, кісти нирок реєструються у 50% пацієнтів [21]. За допомогою УЗД можна встановити природу утвору нирки майже в усіх випадках. Верифікація діагнозу за допомогою комп’ютерної томографії (КТ) необхідна лише у виняткових клінічних ситуаціях, причому достовірність КТ при встановленні кістозної будови становить 100%. Специфічність та чутливість УЗД наближається до такої при КТ [22].

Переважно пункційна аспірація кіст нирок виконується з діагностичною метою для цитологічного дослідження вмісту кісти за наявності підозри відносно злоякісної природи кісти [23].

Лікувальна пункція кіст нирки

Показами до пункційної аспірації є наявність явищ компресії кістою сусідніх органів, біль, ознаки запалення кісти. Компресія може виявлятися у вигляді артіральної гіпертензії, обструкції сечовивідних шляхів тощо.

Прості кісти, які за ехоскопічними ознаками не є підозрілими на злоякісні утвори можуть підлягати черезшкірній пункційній аспірації під контролем пhjменевих методів (УЗД чи флюороскопії) [24]. Пунктують переважно кісти розмірами 3–8 см (середній розмір 5 см).

Методика. Використовують голку 22-23 gauge при одномоментій пункції кісти. Товщину голки підбирають відносно клінічної ситуації.

Процедуру частіше завершують дренуванням кісти. В таких випадках використовують товстіші голки, по яких проходить струна-провідник.

Склерозування кіст

Усі дослідники вказують необхідність внутрішньокістозної інстилляції різних склерозуючих засобів після спороження кісти. Для склерозування (як варіант -алкоголізації) кісти необхідна інстиляція склерозуючої речовини до 25%–50% об’єму кісти на 15–30 хвилин. При наявності дренажу в кісті процедуру доцільно повторювати 1-2 рази на день відповідно до кількості видаленої рідини через дренажну трубку.

Як склерозуюча речовина найчастіше використовується етанол [25] – алкоголізація кісти.

Повідомляють також про використання оцтової кислоти [26], олеату етаноламіну [27], клею фібрину [28], а також Pantopaque [29], n-Butyl cyanoacrylate [30], iophendylate, Фармакол, Lafayette тощо [31].

Якщо кіста сполучена з порожнистою системою, протипоказано вводити склерозуючий засіб через можливість викликати стріктуру вивідних шляхів нирки [32].

Методика пункційного лікування є достатньо ефективною у випадках простих кіст нирок, але вона є недоцільною при полікістозах різних типів [30], бо є необхідність бігітьої пункцій з введенням кількох дренажних трубок.

Результати аспіраційного лікування за даними літератури переважно позитивні: у 86% пацієнтів виникає клінічне покращення, у 81% був ефект при застосуванні візуальних методів дослідження. Практично у всіх випадках вдається технічно виконати процедуру. Процедура вважається усішною,якщо через 6 місяців об’єм кісти не перевищуватиме 50% її початкового об’єму [30].

Ускладнення. Кровотеча та ниркова колька за рахунок пасажу згустків крові по сечоводу є нечастими ускладненнями пункційної аспірації кіст нирки [33-35].

Мухомор\ren punctio pix\4.tif

Малюнок 4. Кіста правої нирки. Дренажна трубка в кісті (стрілка)

Література

1. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Percutaneuos trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. JAMA 1955; 157:891– 894.

2. Stables DP, Ginsberg NJ, Johnson ML. Percutaneous nephrostomy: a series and a review of the literature. AJR Am J Roentgenol 1978; 130:75– 82.

3. Günther RW, Alken P, Altwein JE. Percutaneous nephropyelostomy using a fine-needle puncture set. Radiology 1979; 132:228 –230.

4. Mahaffey KG, Bolton DM, Stoller ML. Urologist directed percutaneous nephrostomy tube placement. J Urol 1994; 152:1973–1976.

5. Farell TA, Hicks ME. A review of radiographically guided percutaneous nephrostomies in 303 patients. J Vasc Interv Radiol 1997; 8:769 –7.

6. Zegel HG, Pollack HM, Banner MC, et al. Percutaneous nephrostomy: comparison of sonographic and fluoroscopic guidance. AJR Am J Roentgenol 1981; 137:925–927.

7. Lang EK, Price ET. Redefinitions of indications for percutaneous nephrostomy. Radiology 1983; 147:419–426.

8. Lang EK. Diagnosis and management of ureteral fistulas by percutaneous nephrostomy and antegrade stent catheter. Radiology 1981; 138:311–317.

9. Montanari E, Serrago M, Esposito N, et al. Ultrasound-fluoroscopy guided access to the intrarenal excretory system. Ann Urol (Paris) 1999; 33:168–181.

10. Sampaio FJ, Aragao AH. Anatomical relationship between the intrarenal arteries and the kidney collecting system. J Urol 1990; 143:679–681.

11. Krombach et al US-guided Nephrostomy with Magnetic Field–based Navigation J Vasc Interv Radiol 2001; 12:623–628.

12. Nolte Ernsting CCA, Bücker A, Neuerburg JM, Glowinski A, Adam GB, Günther RW. MR Imaging-guided percutaneous nephrostomy and use of MR-compatible catheters in the nondilated porcine urinary tract. J Vasc Interv Radiol 1999; 10:1305–1314.

13. Tierala E, Somer K, Lehtonen T, Standertskjöld Nordenstam CG. Results and complications of percutaneous nephrostomy. Ann Clin Res 1988; 20: 423–427.

14. von der Recke P, Nielsen MB, Pedersen JF. Complications of ultrasound-guided nephrostomy: a 5-year experience. Acta Radiol 1994; 35:452–454.

15. Kristensen JK, Holm HH, Rasmussen SN, Barlebo H. Ultrasonically guided percutaneous puncture of renal masses. Scand J Urol Nephrol 1972;6.

16. Wood BJ, Khan MA, McGovern F, Harisinghani M, Hahn PF, Mueller PR. Imaging guided biopsy of renal masses: indications, accuracy and impact on clinical management. J Urol 1999;161:1470 -1474

17. Richter F, Kasabian NG, Irwin RJ Jr, Watson RA, Lang EK. Accuracy of diagnosis by guided biopsy of renal mass lesions classified indeterminate by imaging studies. Urology 2000;3:348 -352.

18. Elaine M. Caoili, Ronald O. Bude, Ellen J. Higgins, Donna L. Hoff and Hanh V. Evaluation of Sonographically Guided Percutaneous Core Biopsy of Renal Masses AJR 2002; 179:373-378.

19. Silverman et al REVIEW: Percutaneous Biopsy and Renal Masses Radiology: Volume 240: Number 1—July 2006.

20. Ralls PW, Barakos JA, Kaptein EM. Renal biopsy-related hemorrhage: frequency and comparison of CT and sonography. J Comput Assist Tomogr 1987;11:1031 -1034.

21. Kissane JM: The morphology of renal cystic disease. Perspect Nephrol Hypertension 4:31 -63, 1976.

22. McCLENNAN ET AL. CT of the Renal Cyst: Is Cyst Aspiration Necessary? AJR:133, October 1979.

23. Lalli AF: Argument for renal cyst aspiration. Urology 1:523-527, 1973.

24. Silver and Thornbury JR: Pneumothorax: A Complication of Percutaneous Aspiration of Upper Pole Renal Masses Am J Roentgeno/ 1 28:451 -452, March 1977.

25. El-Diasty TA, Shokeir AA, Tawfeek HA, Mahmoud NA, Nabeeh Ghoneim MA. Ethanol sclerotherapy for symptomatic simple renal cysts. J Endourol 1995; 9: 273–276.

26. Seo TS, Oh JH, Yoon Y, et al. Acetic acid as a sclerosing agent for renal cysts: comparison with ethanol in follow-up results. Cardiovasc Intervent Radiol 2000; 23: 177–181.

27. Amis ES Jr, Cronan JJ, Pfister RC. Needle puncture of cystic renal masses: a survey of the society of uroradiology. AJR Am J Roentgenol 1987; 148.

28. Perugia G, Drudi FM, Carbone A, Baffigo G, Cerulli N. Role of fibrin glue in percutaneous treatment of renal cysts. J Endourol 1991; 5:225–227.

29. Mindell HJ. On the use of pantopaque in renal cysts. Radiology 1976; 119:747–748.

30. Kim et al Renal Cyst Ablation in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease Radiology 2003; 226:573–576.

31. Raskin MM, Poole DO, Roen SA, Viamonte M. Percutaneous management of renal cysts: results of a four-year study. Radiology 1975; 115:551–553.

32. Banner MP, Ramchandani P, Pollack HM. Interventional procedures in the upper urinary tract. Cardiovasc Intervent Radiol 1991; 14:267–284.

33. Lalli AF: The direct fluoroscopically guided approach to renal, thoracic and skeletal lesions. Curr Probl Radiol 2 (3): 18, 1972.

34. Lang EK: Renal cyst puncture and aspiration: a survey of complications. Am J Roentgeno/ 128 :723-727, 1977

35. Meaney TF, Lalli AF, Alfidi RJ: Complications and Legal Implications of Radiologic Special Procedures. St. Louis, Mosby. 1973.

36. Young, et al. Percutaneous Extraction of Urinary Calculi Radiology 1985; 154: 633-638.