Підвищуйте свій
професіоналізм

Детальніше... >

МАЛОИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБСТРУКТИВНЫМИ ЖЕЛТУХАМИ: РОЛЬ УЗ, ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Грубник В.В., Герасимов Д.В.

Одесский государственный медицинский університет, каф. хирургии с последипломной подготовкой (зав. каф проф. В.В.Грубник), Одесса


Вступление. Оперативное лечение больных обструктивными желтухами сопровождается высокой летальностью которая составляет от 5,6 до 33%(2). Малоинвазивные методики позволяют оказать помощь пациентам обструктивными желтухами, ликвидировав билиарную гипертензию. При восстановлении естественного пассажа желчи в кишку, стентирование зоны обструкции можно рассматривать как окончательное вмешательство.


Материалы и методы. Малоинвазивные вмешательства при обструкции желчных путей выполнены у 552 пациентов: у 284 пациентов использован чрезкожный доступ под ультразвуковым (УЗ) или рентгенологическим контролем, у 268- эндоскопический доступ. Доля пациентов, подвергшихся малоинвазивным вмешательствам, составила более половины поступивших с обструкцией желчных путей. У 284 пациентов - проводилось чрезкожное дренирование печеночных протоков под рентген-контролем или под контролем УЗ, с последующей установкой внутреннего либо наружно-внутреннего эндопротеза. При наличии дилатации протоков, предпочтение отдавали установке дренажа под контролем УЗ. Пункцию проводили под местным обезболиванием, иглой диаметром 18G, методом «свободной руки». По Сельдингеру устанавливали дренаж в желчный проток. При незначительной дилятации или при отсутствии таковой дренирование производили под рентген-контролем. Преодоление зоны сдавления, установку билиарного стента проводили через две- три недели при уменьшении желтухи, стабилизации состояния больного, под рентген-контролем. При наружно-внутреннем стентировании- применялся пластиковый или силиконовый эндопротез, наружный конец которого использовался лишь для промывания либо замены эндопротеза, а между манипуляциями закрывался наглухо, прятался под повязку. При внутреннем стентировании- использовались саморасширяющиеся эндопротезы фирмы Wilson-Cook (США), Balton (Польша), M.I.Tech (Ю.Корея).


Результаты. Из 284 больных, подвергшихся чрезкожным вмешательствам, у 276 (97,2%) удалось установить наружный дренаж. Из них, у 243(88%) удалось произвести реканализацию опухолевого стеноза с последующим стентированием. Осложнения наблюдались у 32 больных. 13 больных (4,7%) умерли от нарастающей печеночной недостаточности. У 12 (4,34%) произошла дислокация дренажа из протока в брюшную полость (2 больных оперированы, у 3 выполнено эндоскопическое вмешательство- установка эндопротеза либо назобилиарного дренажа, у 7 выполнено повторное дренирование под УЗ или рентгенконтролем). У 6 (2,9%)-имели место проявления холангита, которые потребовали коррекции положения или диаметра дренажа. Одна пациентка умерла от тромбоза воротной вены. Cредняя продолжительность службы эндопротеза диаметром 9-10 Fr- 3-4 месяца, при диаметре 12 Fr- 4-5 месяцев. Стенты подвергались замене через каждые 5 месяцев, что предотвращало их обструкцию и развитие холангита. Срок жизни больных, подвергшихся стентированию при опухолевой обструкции протоков: от 1 месяца до 8 лет (в среднем- 1,2 года).

Попытка эндоскопической декомпрессии желчных путей при опухолевой обструкции имела место у 268 пациентов, при этом в 94% случаев она была успешной. Положительная динамика после эндоскопического билиарного протезирования достигнута у 232 из 252 больных(92%).У 7 больных отмечено прогрессирование желтухи, развитие печеночно-почечной недостаточности, у 13- присоединение симптомов холангита, что потребовало дополнительно провести чрезкожное дренирование, у 20 (7,9%) после папиллотомии развилось кровотечение, развитие панкреатита у 9 (3,6%). Стенты подвергались замене в среднем через каждые 3 месяца. Срок жизни больных, подвергшихся эндоскопическому стентированию при опухолевой обструкции протоков: от 2 месяцев до 9 лет (в среднем- 1,5 года).

При доброкачественных сдавлениях холедоха: эндоскопическая установка стентов произведена у 86 больных, у 19 больных использован чрезкожный доступ (через холангиостому, установленную под контролем УЗ, либо через канал установленного на операции дренажа холедоха). У всех больных удалось достаточно быстро купировать явления холангита, нормализовать пассаж желчи. Cтентирование на протяжении 6-12 месяцев достаточно для нормализации пассажа желчи у большинства таких пациентов.

Проводилось эндоскопическое стентирование у 14 и чрезкожное у 16 больных с послеоперационными стриктурами гепатикохоледоха. Чрезкожный доступ для дренирования и дилатации послеоперационных стриктур преимущественно под рентген-контролем. Установленые эндопротезы заменяли каждые 4-6 месяцев (в зависимости от диаметра) в амбулаторном режиме. Дилятация стриктуры на внутреннем либо наружно-внутреннем эндопротезе проводилась в течение не менее двух лет. После эндоскопического стентирования- у 4 (28,6%) периодически наблюдались симптомы холангита, которые потребовали повторной установки эндопротеза. После чрезкожного стентирования- наблюдение в сроки от 3 до 7 лет не выявило признаков рестеноза.


Выводы:

• чрезкожное дренирование под УЗ или рентгенконтролем обеспечивает эффективную декомпрессию билиарной системы даже при высоком уровне обструкции;

• при чрезкожном доступе возможна установка стентов большего диаметра, чем при эндоскопическом, замена их производится реже и технически проще;

• эндоскопическое стентирование обеспечивает более комфортное качество жизни, меньше сопряжено с болевыми ущущениями.