СОНОГРАФІЯ РУБЦІВ НА МАТЦІ. УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ У РУБЦІ ПІСЛЯ КЕСАРСЬКОГО РОЗТИНУ, УСКЛАДНЕНОЇ НЕПОВНИМ РОЗРИВОМ МАТКИ У РАННЬОМУ ТЕРМІНІ ВАГІТНОСТІ. ЛІТЕРАТУРНИЙ ОГЛЯД ТА ОКРЕМІ КЛІНІЧНІ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
Мухомор О.І., Бубнов Р.В.
Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, відділення ультразвукової діагностики, Київ
Ключові слова: рубець, кесарський розтин, вагітність в рубці після кесарського розтину, розрив матки.
Вступ. Проведено огляд світових періодичних видань за темою акушерського ведення рубців після кесарського розтину, реєстарції вагітності у рубці та підходів до лікування. Головною метою цього дослідження було встановити реальну можливість оцінки структури та товщини нижнього сегменту матки у жінок, що перенесли кесарський розтин для прогнозування розриву матки, порівнюючи зі світовими дослідженнями.
Вагітність у рубці після кесарського розтину
Чаcтота кесарських розтинів сягає 27.6% усіх вагітностей по всьому світу [34]. Незважаючи на високий відcоток родорозрішення кесарським розтином, випадки виникнення вагітності у післяопераційному рубці є вкрай рідкими, імплантація плідного яйця в рубці після кесарського розтину є найрідшою локалізацією ектопічних вагітностей. Імплантація плідного яйця в рубці може призвести до розриву матки у ранньому терміні, зі значною крововтратою, ризиком втрати органу [1]. Усі автори вказують на агресивний перебіг вагітності у рубці після кесарського розтину, пов’язаний з швидкою інвазією міометрію [1-5]. Акушерська ситуація вимагає більшої настороженості, ніж placenta previa або accreta через швидку інвазію міометрію та низку ускладнень, переважно у першому триместрі вагітності. Загроза розриву матки значно обмежує можливість консервативного ведення таких пацієнток [1]. Окремі автори відмічають можливість продовження вагітності у певних випадках, хоча залишається ризик розриву маки, кровотечі [2]. В будь-якому випадку, як будь який вид ектопованої вагітності подібний стан є загрозливим як щодо уксладнень вагітності, найбільше, розриву матки в будь-якому терміні, так і втрати вагітності.
Етіологія вагітності в рубці остаточно не встановлена. Пошкодження едометрію та міометрію частіше є причиною абдомінальної позаматкової імплатації плідного яйця [1]. Попередні втручання на матці (кюретаж, ручне виділення плаценти), аденоміоз вважаються факторами ризику [3-5]. Vial та співавт.[6] висловили припущення що плідне яйце попередньо імплантується в порожнині матки з наступним «сповзанням» у нижній сегмент та проростанням в тканину рубця. Розглядається можливість проникнення плідного яйця в рубець через міроскопічні нориці в тканині рубця [7].
Діагностика. Хоча трансвагінальне УЗД дає майже вичерпну інформацію при подібних станах, окремі автори вказують на доцільність проведення МРТ [8,9]. Спонтанний розрив матки після класичного кесарського розтину найчастіше виникає на 15 тижні вагітності. У пізніх термінах розрив має бути ретельно віддифереційований від інших ургентних станів вагітної [10]. Описані випадки недіагностованого розриву матки з наступним виходом плідного яйця в черевну порожнину, імплантацією та розвитком до 32 тижня. Діагноз було підтверджено при МРТ (діагноз УЗД був помилковим) [11].
Визначено ультразвукові критерії для діагностики вагітності в рубці після кесарського розтину [16]:
• порожня порожнина матки та цервікальний канал;
• візуалізація плідного яйця в передній стінці матки в проекції перешийка (у місці попереднього кесарського розтину);
• ознаки функціонального трофобластичного кровоплину при доплерографії, що відображає посилення васкуляризації по периферії плідного яйця;
• відсутність здорового міометрію між сечовим міхуром та плідним яйцем, що дозволяє віддифереціювати від істміко-цервікальної імплантації.
Vial та співавт.[6] запропонували ультразвукові критерії для встановлення загрози розриву матки при вагітності в рубці після кесарського розтину. Це наявність трофобласту між сечовим міхуром та передньою стінкою матки, відсутність частин плоду (ембріону) в порожнині матки та неоднорідність передньої стінки матки (локальний дефект типової тканини).
Лікування. Оптимальний метод лікування не визначений через рідкість подібних станів. Запропонована низка інвазійних та неінвазійних методів вирішення подібної ситуації. До інвазійних відносять локальні ін‘єкції, вишкрібання порожнини матки або ексцизія плідного яйця.
Хірургічне лікування. Хірургічне лікуванння або комбіноване системне чи інтрагестаціне введення метотрексату є доцільними методами розв‘язання подібних клінічних сиутацій. Зважаючи на виcокий ризик розриву матки, необхідна адекватна обробка рубця матки у таких пацієнток [13]. Якнайшвидше після встановлення діагнозу доцільно проводити раннє хірургічне втручання [12] - хірургічну резекцію з одночасним усуненням вагітності та реконструкцією дефекту. Проводиться залежно від клінічної ситуації. Екстирпація матки проводиться при загрозливих станах (кровотечі, ризику перфорації матки) [14]. Lee та співавт. повідомляють про лапароскопчіну резекцію плідного яйця в рубці [14]. Кюретаж має певні обмеження внаслідок загрози імплантації тканини трофобласту за межами порожнини матки та ризику кровотечі [15]. Проте, нехірургічні заходи (системне чи локальне введення метотрексату, хлориду калію, гіперосмолярних розчинів) навіть за своєї ефективності не усувають структурного дефекту матки, залишення якого може мати різні несприятливі клінічні наслідки.
Консервативне лікування. Повідомляється про місцеві ін‘єкції метотрексату чи хлориду калію [8]. Godin та співавт. описали випадок ін‘єкції хлориду калію в грудну клітку ембріона та метотрексату в плідне яйце і в оточуючий міометрій на 9-тижні вагітності в рубці матки. Спостерігалося розв‘язання вагітності [16]. У випадку, повідомленому Lai та співавт., через 2 тижні після введення метотрексату в ектоповане плідне яйце під контролем трансвагінального УЗД була проведена лапаротомія у зв‘язку з профузною вагінальною кровотечею з розриву рубця матки [17]. Haimov-Kochman та співавт.[15] вважають, що малоінвазійна тактика може бути доцільним методом лікування у подібних випадках. Автори рекомендують у випадках 6-8 тижнів вагітності за відсутності серцевої активності ембріону застосовувати введення метотрексату. Graesslin та співавт.[5] та Marchiol та співавт.[7] повідомили про успішне системне застосування метотрексату з наступною евакуацією плідного яйця на 6 тижні вагітності. Описуючи 18 випадків вагітності у рубці після кесарського розтину Jurkovic та співавт. [18] використали локальну ін‘єкцію метотрексату з вишкрібанням, відсмоктуванням та наступним тампонуванням катетером Фолея. Успішний результат отриманий у п‘яти з семи пацієнток (71%), у двох виникла необхідність ургентного оперативного втручання. Автори переконують у ефективності кюретажу з наступною тампонадою балоном катетера Фолея як більш доцільного методу оперативного втручання.
Емболізація маткової артерії також розглядаєтсья як альтернативний метод лікування [7,19].
Є також повідомлення про успішне виношування вагітності при розташуванні у рубці після кесарського розтину [6].
У будь якому випадку за найсприятливіших обставин, такі пацієнтки вважаються загрозливими через слабкість рубцевої тканини і підлягають повторному кесарському розтину при наступних вагітностях [18].
УЗ діагностика стану рубця після кесарського розтину
На сьогодні рубець на матці після кесарського розтину визначається у 4-8 % вагітних та роділь. За даними багатьох авторів, кожен п’ятий - кожен третій кесарський розтин є повторним [24]. Наявність рубця після кесарського розтину є найчастішою причиною розриву вагітної матки. Ризик розриву матки під час вагітності у жінок з попереднім кесарським розтином в анамнезі складає за даними різних авторів складає 0.3– 4.0% [20-23]. Найчастішою причиною розриву матки по рубцю є розшарування рубцевої тканини. Серед жінок з неспроможністю рубця при наступній вагітності переважають ті, у яких інтервал між кесарським розтином і наступною вагітністю складав менше 6 місяців [33]. Різні автори пропонують різні способи вимірювання товщини нижнього сегменту матки [25-27], так як при застосуванні різних способів вимірювання, включаючи товщину слизової оболонки сечового міхура, оточуючі тканини, на виміри має значний вплив наповнення сечового міхура. Більшість авторів схиляється до вимірювання лише товщини міометрію, так як у багатьох пацієнток - до 13.2% за даними Cheung та співавт.[28] - відмічається при стоншенні основного шару міометрію збереження товщини матки у місці рубцевої тканини після кесарського розтину. За даними Gotoh та співавт. [29] і Cheung та співавт. [28], товщина стінки нижнього сегменту матки достовірно нижча у жінок, що перенесли кесарський розтин, ніж у жінок з неоперованою маткою. Fukuda та співавт. [30] та Suzuki et al, [31], використовуючи трансабдомінальний доступ, встановили, що товщина стінки нижнього сегменту матки у місці рубця 2 мм або менша є потенційно загрозливим симптомом для можливості розриву матки. Rozenberg та співавт. [32] вважають нижнім порогом товщини матки 3.5 мм при трансабдомінальному УЗД виконаному на 36-38 тижні вагітності. Проте автори включали у вимірювання слизову оболонку сечового міхура та шар очеревини. Gotoh та співавт. [29], використовуючи трансвагінальне УЗД, вважають, що 74% жінок з потоншенням товщини стінки нижнього сегменту матки у місці рубця менш ніж 2 мм мали неповний розрив матки, діагностований під час повтрного кесарського розтину. Michaels та співавт.[25] замість вимірювання товщини матки , описували її структуру та сонографічні властивості, рухомість, еластичність, наявність дефектів тканини. Цитовані автори Cheung та співавт.[28] вважають, що мінімальна товщина нижнього сегменту матки, яку не слід вважати загрозливою становить 1 мм. Хоча окремі дослідники вважають, що трансабдомінальне УЗД може визначити дефект матки після кесарського розтину та дати інформацію для передбачення розриву [25,30,32]. На сьогодні немає консенсусу щодо можливості УЗД у кожному випадку передбачити розрив матки, оцінюючи стан рубця після кесарського розтину [29], не можна за допомогою ультразвукового методу дослідження отримати дані, які могли б достовірно передбачити розрив матки по рубцю [28]. Можливі дефекти матки на всю товщу органу у місці рубця при збереженні цілісності вісцеральної очеревини та достатньо щільних оболонках (за відсутності амніоніту чи хоріоамніоніту). У таких пацієнток немає показів до екстреного родорозрішення, вони потребують активного спостереження у термінах, коли зрілість плода є недостатньою. При виконанні кесарського розтину товщина стінки матки буває настільки тонкою, що через амінотичні оболонки видно волосся плода, проте зберігається їхня цілісність [29].
Вагітність і пологи у жінок після міомектомії.
За даними різних авторів, частота настання вагітності після міомектомії коливається від 33,5 до 71 відсотків спостережень (Ботвин М.А.,1999; Nezhat-CH and all, 1999; Dubuisson, -J-B et al, 2000; Seinera, -P et al, 2000). У зв'язку з цим питання ведення вагітності і пологів у жінок з рубцем на матці після міомектомії є актуальною проблемою сучасного акушерства. Особливості перебігу вагітності і розвитку плоду у жінок після міомектомії значною мірою визначаються функціональним станом фето-плацентарного комплексу і обсягом перенесеного оперативного втручання. Борисова Н.И. та співавт. в результаті проведених досліджень за оцінкою стану фетоплацентарної системи у жінок з рубцем на матці після міомектомії дійшли до висновку, що вагітність, що настала після міомектомії, з ранніх термінів характеризується високою частотою невиношування (41,2%), що вимагає раннього профілактичного призначення препаратів, спрямованих на її збереження; ризик невиношування вагітності значно зростає у пацієнток з імплантацією плідного яйця в проекції рубця на матці (63,3 відсотків), після міомектомії, проведеної у зв'язку з множинними і великими (більше 5 см) вузлами міоми (41,9 відсотків), після видалення інтерстиціальних і субмукозных вузлів, а також – після операцій, проведених з розкриттям порожнини матки.
Вибір методу родорозрішення у жінок з рубцем на матці після міомектомії повинен визначатися індивідуально. Найбільш оптимальним методом розродження є кесарський розтин, виконаний в плановому порядку, по сукупності відносних показань, в терміни, близькі до природніх пологів.
Показаннями до оперативного розродження у жінок з рубцем на матці після міомектомії слід вважати: рубець на матці після видалення крупних вузлів міоми із значним інтерстиціальним компонентом або з розкриттям порожнини матки; локальне стоншування рубця на матці; розташування рубців по задній стінці матки; локалізація плаценти в проекції післяопераційного рубця.
Клінічний випадок.
Пацієнтка, 30 років, поступила в гінекологічне відділення зі скаргами на кров’янисті виділення, болі в низу живота. В анамнезі 2 місяці тому самовільний аборт.
УЗД органів малого тазу (транcвагінально) 11.12.2007
Матка в ретрофлексіо-версіо, нерівномірно збільшена, умовними розмірами 48х46х45мм, післяопераційний рубець в ділянці перешийка потоншений до1,5мм (фактично відсутній м"язовий прошарок), у нього пролабує плідне яйце (розташоване частково в порожнині матки та на рівні перешийка) неправильної форми (деформоване) з залишками ембріону, загальні розміри плідного яйця 35х13х7мм, хоріон неоднорідний, в порожнині матки гетероехогенний ендометрій товщиною до 12 мм. У лівому яєчнику визначається жовте тіло вагітності розмірами 15х16мм.Правий яєчник розмірами 35х24мм, структура без особливостей.
В позаматковому просторі незначна кількість рідини.
Висновок. Завмерла маткова вагітність терміном 3-4 тижні. УЗ-ознаки загрози розриву матки в ділянці післяопераційного рубця.
Малюнок 1a. Плідне яйце в рубці після кесарського розтину. Майже повна відсутність стінки. Пролабування плідним яйцем вісцеральної очеревини.
Малюнок 1b. Жовте тіло в яєчнику.
Малюнок 2a. Через півтора місяці в ділянці післяопераційного рубця стоншення стінки до 2-3мм (стрілка), судинний малюнок збіднений (2D) 
Малюнок 2b.
Серія спостережень стану рубця після кесарського розтину
Малюнок 3.Неправильне виконання кесарського розтину – високе розташування рубця в тілі матки вище нижнього сегменту. Невагітна матка. 
Малюнок 4А. А – стоншення нижнього сегменту матки у місці рубця до 2.7 мм (з врахуванням товщини стінки сечового міхура через неможливість ехосокпічно виділити окремі шари у місці стоншення)
Малюнок 4В. Стоншення матки у місці рубця (стрілка) та гіпертонус міометрію (голівка стрілки). Загроза розриву матки. 
Малюнок 5. Затримка інволюції рубця після кесарського розтину. 2 місяць після операції.
Малюнок 6. Рубець після консервативної міомектомії. Видалено вузол великих розмірів, що проникав в порожнину. 1 місяць після оперативного втручання
Малюнок 7. Той же випадок. Серома порожнини матки в проекції рубця.
Обговорення та висновки
Враховуючи вищенаведене, необхідно зазначити, що жоден рубець на матці не може вважатися абсолютно повноцінним, тому ніколи не можна бути твердо упевненим в кінцевому сприятливому результаті пологів через природні родові шляхи за наявності рубця на матці ні для матері, ні для дитини. Водночас не можна перебільшувати можливість встановлення ризику за допомогою ультразвукової діагностики. Наші підходи до трактування структури рубця співпадають з Gotoh та співавт.[29] та Cheung та співавт.[28], які вказують, що товщина стінки нижнього сегменту матки достовірно нижча у жінок, що перенесли кесарський розтин ніж у жінок з неоперованою маткою. На сьогодні немає консенсусу щодо можливості УЗД у кожному випадку передбачити розрив матки, оцінюючи стан рубця після кесарського розтину [29], не можна за допомогою ультразвукового методу дослідження отримати дані, які могли б достовірно передбачити розрив матки по рубцю [29].
Заслуговує уваги накопичений акушерами досвід, що дозволив виділити ряд умов, за наявності яких, вірогідно, формується повноцінний рубець і пологи через природні родові шляхи стають можливими. Цими умовами можуть бути:
• наявність в анамнезі єдиного кесарського перетину, проведеного поперечним розрізом в нижньому матковому сегменті;
• неускладнений перебіг операції і післяопераційного періоду;
• відсутність під час даної вагітності ускладнень, що були показаннями до першої операції; головне передлежання плоду; середні розміри плоду при нормальних розмірах тазу;
• розташування плаценти поза зоною рубця; відсутність ознак неповноцінності рубця.
Література.
1. Fylstra DL, Pound-Chang T, Miller MG, Cooper A, Miller KM. Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report. Am J Obstet Gynecol 2002;187:302-4.
2. Shamin Rajan Ectopic Pregnancy Within a Cesarean Section Scar Journal of Diagnostic Medical Sonography, Vol. 22, No. 6, 395-398 (2006).
3. Lee C L. Wang C, Chao A, Yen C-F, Soong Y-K. Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous caesarean section scar. Hum Reprod 1999; 14(5): 1234-1236.
4. Valley M T. Pierce J G. Daniel T B. Kaunitz A M. Cesarean scar pregnancy: imaging and treatment with conservative surgery. Obstet Gynecol 1998; 91(5): 838-840.
5. Graesslin O, Dedecker F, Quereux C, Gabriel R. Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar. Obstet Gynecol 2005; 105(4): 869-871.
6. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 592-593.
7. Marchiole P, Gorlero F, De Caro G. Intramural pregnancy embedded in a previous cesarean section scar treated conservatively. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 305-309.
8. Valley M T. Pierce J G. Daniel T B. Kaunitz A M. Cesarean scar pregnancy: imaging and treatment with conservative surgery. Obstet Gynecol 1998; 91(5): 838-840
9. Shufaro Y, Nadjari M. Implantation of a gestational sac in a cesarean section scar. Fertil Steril 2001; 75(6): 1217.
10. Loraine K. Endres SPONTANEOUS SECOND TRIMESTER UTERINE RUPTURE AFTER CLASSICAL CESAREAN Obstetrics & Gynecology 2000;96:806-808.
11. H C Teng, G Kumar and N M Ramli A viable secondary intra-abdominal pregnancy resulting from rupture of uterine scar: role of MRI The British Journal of Radiology, 80 (2007), e134–e136.
12. Ahmet Yalinkaya, Omer Yalinakay, Gonul Olmez, Murat Yayla: Ectopic Pregnancy In A Previous Cesarean Section Scar: A Case Report. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics. 2004. Volume 3 Number 1.
13. Rotas Michael A., Haberman Shoshana, Levgur Michael Cesarean Scar Ectopic Pregnancies Etiology, Diagnosis, and Management Obstetrics & Gynecology 2006;107:1373-1381.
14. Lee C L. Wang C, Chao A, Yen C-F, Soong Y-K. Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous caesarean section scar. Hum Reprod 1999; 14(5): 1234-1236.
15. Haimov-Kochman R, Sciaky-Tamir Y, Yanai N, Yagel S. Conservative management of two ectopic pregnancies implanted in previous uterine scars. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:616-9.
16. Godin PA, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar. Fertil Steril 1997;67:398-400.
17. Lai YM, Lee JD, Lee CL, Chen TC, Soong YK. An ectopic pregnancy embedded in the myometrium of a previous cesarean section scar. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:573-6.
18. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson C J. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 220-227.
19. Yang M-J, Jeng M-H. Combination of transarterial embolisation of uterine arteries and conservative surgical treatment for pregnancy in a cesarean section scar. A report of 3 cases. J Reprod Med 2003; 48: 213-216.
20. Megafu U. Factors influencing maternal survival in ruptured uterus. Int J Gynaecol Obstet 1985;23:475– 80.
21. Rachagan SP, Raman S, Balasundram G, Balakrishnan S. Rupture of the pregnant uterus—a 21-year review. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1991;31:37– 40.
22. Saglamtas M, Vicdan K, Yalcin H, Yilmaz Z, Yesilyurt H, Gokmen O. Rupture of the uterus. Int J Gynaecol Obstet 1995;49:9 –15.
23. Phelan JP, Clark SL, Diaz F, Paul RH. Vaginal birth after cesarean. Am J Obstet Gynecol 1987;157:1510 –5.
24. Nielsen TF, Ljungbald U, Hagberg H. Rupture and dehiscence of cesarean section scar during pregnancy and delivery. Am J Obstet Gynecol 1989;160:569 –73.
25. Michaels WH, Thompson HO, Boutt A, Schreiber FR, Michaels SL, Karo J. Ultrasound diagnosis of defects in the scarred lower uterine segment during pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 71:112–120.
26. Qureshi B, Inafuku K, Oshima K, Masamoto H, Kanazawa K. Ultrasonographic evaluation of lower uterine segment to predict the integrity and quality of cesarean scar during pregnancy: a prospective study. Tohoku J Exp Med 1997; 183:55–65.
27. Suzuki S, Sawa R, Yoneyama Y, Asakura H, Araki T. Preoperative diagnosis of dehiscence of the lower uterine segment in patients with a single previous Caesarean section. Aust NZ J Obstet Gynaecol 2000; 40:402–404.
28. Cheung et al Sonographic Evaluation of the Lower Uterine Segment in Patients With Previous Cesarean Delivery J Ultrasound Med 2004; 23:1441–1447.
29. Gotoh H, Masuzaki H, Yoshida A, Yoshimura S, Miyamura T, Ishimaru T. Predicting incomplete uterine rupture with vaginal sonography during the late second trimester in women with prior cesarean. Obstet Gynecol 2000; 95:596–600.
30. Fukuda M, Fukuda K, Mochizuki M. Examination of previous caesarean section scars by ultrasound. Arch Gynecol Obstet 1988; 243:221–224.
31. Suzuki S, Sawa R, Yoneyama Y, Asakura H, Araki T. Preoperative diagnosis of dehiscence of the lower uterine segment in patients with a single previous Caesarean section. Aust NZ J Obstet Gynaecol 2000; 40:402–404.
32. Rozenberg P, Goffinet F, Philippe HJ, Nisand I. Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus. Lancet 1996;347:281–3.
33. Esposito MA, Menihan CA, Malee MP. Association of interpregnancy interval with uterine scar failure in labor: a case-control study. Am J Obstet Gynecol; 2000, Nov;183(5):1180-3.
34. “Vaginal Birth After Previous Cesarean Section.” ACNM Clinical Bulletin. Journal of Midwifery and Women’s Health, Volume 49, No. 1, Jan/Feb 2004.