Мухомор О.І., Бубнов Р.В.

Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, відділення ультразвукової діагностики, Київ

Ключові слова: артеріовенозні мальформації матки, ультразвукова діагностика

Вступ. Проведено огляд світових літературних джерел за темою тактичних підходів у діагностиці та лікуванні станів, пов’язаних з артеріо-венозною мальформацією матки (АВМ).

Артеріовенозні мальформації – це дефект судин, при якому виникає безпосередній плин крові з артерій у вени, минаючи капілярне русло. АВМ можуть зустрічатися у всіх ділянках тіла. Артеріовенозні мальформації стінки піхви та венозні ангіоми матки, хоча не є вкрай рідкою патологією, однак не є рутинним спостереженням, часто призводять до значних маткових кровотеч [1-4]. Кровотечі є частим симптомом при АВМ, частіше виникають у жінок перед менопаузою [5].

У термін «артеріовенозні мальформації» (АВМ) включені кавернозна гемангіома, варикозна аневризма, артеріовенозна аневризма, пульсуюча ангіома і артеріовенозна нориця [6-10]. У нормальній судинній мережі судини стоншуються поступово, тиск у них відповідно зменшується, присутнє капілярне русло, в якому проходить газообмін. АВМ складається з проліферованої мережі капіляроподібних судин. Діаметр цих судин є різним, від цього залежить кров’яний тиск у них.

Етіологія. За причину вважають вроджені фактори, травматичні, неопластичні та ідіопатичні [11,12]. АВМ матки та придактів переважно вроджені [9].

Вроджені артеріовенозні мальформації – це філогенетичне порушення диференціювання капілярного сплетення, внаслідок чого формуються аномальні сполучення між артеріями та венами. Вроджені артеріовенозні мальформації мають множинні судинні сполучення та схильні уражати довколишні тканини (м’язи, шкіру, внутрішні органи). Вони пов’язні з локальною затримкою розвитку судин у ембріональному періоді.

Набуті артеріовенозні мальформації – це частіше множинні артеріовенозні фістули (нориці між інтрамуральними артеріальними гілками та венозним сплетенням міометрію) [13]. Формування набутих АВМ частіше пов’язані з травмою матки (кюретаж, операція), використанням внутрішньоматкових контрацептивів, патологією вагітності та попередньо вилікуваною трофобластичною хворобою [5]. На відміну від вроджених, набуті АВМ частіше представлені артеріовенозними норицями (шунтами), характеризуються множинними комунікаціями між артеріями і венами різних розмірів, тоді як вроджені нориці є аномальним, переважно прямим, сполученням між артерією та суміжною веною, часто представляють собою сполучення однієї артерії та вени.

Травматичні пошкодження міометрію. АВМ можуть виникати після кюретажу порожнини матки або хірургічного втручання. Після травматичного пошкодження можуть виникати псевдоаневризми, набуті артеріовенозні мальформації, артеріовенозні нориці та прямі розриви судин. Описані випадки виникнення мальформацій після міомектомії [14].

Специфічними причинами АВМ можуть бути стани матки після перенесеної трофобластичної хвороби [15] та як наслідок гамартомоподібних пухлини.

Діагностика. Опубліковані в літературі випадки були діагностовані за допомогою УЗД [16], контрастних методик КТ [17] та ангіографії [18-20].

Трансвагінальне ультразвукове дослідження (УЗД) на сьогодні більшістю дослідників вважається пріоритетним методом діагностики станів АВМ. За допомогою поєднання сірої шкали УЗД з доплерографією можна встановити локальні порушення кровопостачання. У сірій шкалі визначаються неспецифічні ділянки помірного підвищення ехогенності, наявність тубулярних структур, інтрамуральні утвори міометрію, ендометрію та шийки матки. Інколи візуалізуються виступаючі судини параметрію. Найчастіше АВМ визначаються у вигляді гіперваскулярних ділянок з турбулентним кровоплином [14].

Допплерівські характеристики судин АВМ включають інтенсивні юкстапозиційні сигнали aliasing’у. При спектроскопії судин мальформації визначаюється високі швидкісні показники діастолічного компоненту з досить низькими індексами опору (індекс резистивності (ІР) в межах 0.25–0.55; пульсативний індекс (ПІ) в межах 0.3–0.6) та високій максимальній систолічній швидкості більше 96 см/с, що вказує на зниження периферійного опору у місці мальформації [21-26]. За літературними даними, за допомогою доплерівського УЗД не можна відрізнити один тип васкулярних порушень матки від інших [13, 16, 21,27,28]. Однак, є непереконливі публікації про переваги контрастних методик (КТ з болюсним введенням контрастної речовини та ангіографії) над УЗД [13, 21], проте ці методики пов’язані з необгрунованим радіологічним та інвазійним навантаженням для пацієнта та є значно коштовнішими.

Лікування АВМ перважно включає селективну катетеризацію та перкутанну емболізацію з широким вибором емболізуючого агента. Враховуючи різну структуру судинних утворень при набутих АВМ черезкатетерна артеріальна емболізація більше ефективна, ніж при вроджених. Недоцільно проводити емболізацію при максимальній систолічній швидкості у судинах АВМ меншій за 39 см/с [29].

Серія клінічних випадків (сонограми)

Малюнки 1a, 1b, 1c .Пацієнтка 28 років, в анамнезі – метрорагії. При трансвагінальному УЗД.

Матка дещо рівномірно збільшена, розмірами 60х39х42мм, міометрій передньої стінки неоднорідний, включає конгломерат розширенних вен, що сполучаються с гілками маткової артерії (за даними КДК). При спектроскопії судин мальформації визначаються сигнали aliasing’у та високі швидкісні показники.

Яєчники без особливостей.

Висновок. Ехо ознаки артеріо-венозної мальформації передньої стінки тіла матки.

Малюнки 2a, 2b. Мальформація судин яєчника

a – мальформація, b - спектр мальформації венозний (ознака варикозного розширення яєчникової вени).