Підвищуйте свій
професіоналізм

Детальніше... >

Трансректальна мультифокальна пункційна трепан-біопсія передміхурової залози під ультразвуковим контролем: огляд літератури та власний досвід 260 біопсій

Мухомор О.І., Железко О.І., Рибка В.М., Бубнов Р.В.

Клінічна лікарня „Феофанія” Державного Управління справами, відділення ультразвукової діагностики, м.Київ


Вступ. Рання діагностика раку передміхурової залози (ПЗ) на сьогодні є значною медичною та соціальною проблемою. Вважають, що кожний 10-й чоловік має або буде мати клінічно виражений РПЗ, а 3 % помруть від цієї хвороби. При аутопсії після 50 річного віку клінічно не діагностований рак ПЗ виявляється у 15-30% випадків, після 70 років частота раку ПЗ - у 40-50%, а після 80 – сягає 80% аутопсій [1]. Bernstein and Ross довели найбільшу частоту раку ПЗ серед чорношкірого населення (116 виявлених /100,000 населення на рік), середню серед білої раси (71/100,000) та найнижчу серед азійського населення (японці - 39/100,000; китайці - 28/100,000). [2]. Актуальним є питання „малого раку” (менше 1 мл), який довший час вважався клінічно незначним, однак за даними Epstein J.I. (1987), ця форма раку прогресує в стадії Т1а в 16% випадків, а в Т2а – в 32 %.

Обов´язковий протокол діагностики раку ПЗ [42,43] включає:

- пальцьове дослідження ПЗ;

- трансректальне УЗ дослідження з застосуванням доплерографії, контрастних методик;

- визначення ПСА;

- пункційна біопсія під контролем УЗ променя.

Додатковими інструменальними методами діагностики раку ПЗ є: комп´ютерна томографія; магнітнорезонансна томографія, з використанням МР томографії з використанням ендоректальної котушки з виконанням МР спектроскопії, -графії; радіоізотопна лімфопростатосцинтіграфія, позитронна емісійна томографія.

Пальцьове дослідження дозволяє пальпаторно оцінити тільки форму та загальну структуру залози. Проте приблизно 70% пухлин передміхурової залози не доступні пальпації [3].

Визначанення рівня простат-специфічного антигену - ПСА (відомий як hK3-маркер) вважається обов´язковим скринінговим методом обстеження чоловіків. Встановлено, що чоловіки з рівнем ПСА менше 2.5 нг/мл мають 1% вірогідності захворіти раком простати в найближчі 4 роки , тоді як при рівні ПСА на рівні 2.6 - 4.0 нг/мл їхні шанси становлять 12.7% та 38.4% при рівні ПСА між 4.1 та 10.0 нг/мл [4]. Проте рівень ПСА може підвищуватись при гострому та хронічному простатиті, затримці сечі. Підвищення рівня ПСА зареєстровано після еякуляції. За даними Nadler et al (1995) у пацієнтів з субклінічним простатитом (якщо діагноз раку виключений гістологічно) рівень ПСА в сироватці крові був вищим за 4.0 нг/мл. У 20-40% випадків достовірно встановленого раку ПЗ рівень ПСА залишається нормальним (Oesterling, 1993).


Таблиця 1. Можливі фактори впливу на рівень ПСА [5].

Стани Підвищення ПСА Зниження ПСА
Доброякісна гіперплазія ПЗ *  
Рак ПЗ *  
Простатит *  
Фізичні маніпуляції на ПЗ* *  
Затримка сечі *  
Еякуляція *  
Травма тазу *  
Біопсія ПЗ *  
Об’єм ПЗ *  
Негроїдна раса *  
Після ліквідації затримки сечі   *
Прийом стероїдів   *

* Пальцьове дослідження ПЗ, катетеризація сечового міхура викликає підвищення вільної фракції ПСА (загальний ПСА при цьому не змінюється). Рівень вільного ПСА при цьому повертається до попередніх показників за кілька днів.


Останні великомасштабні дослідження 597,642 ветеранів війни віком понад 70 років, проведені в США, вказують на недоцільність проведення скринінгу ПСА у чоловіків старшого віку при наявності серйозної супутньої патології. Виявлення підвищеного рівня ПСА у цієї групи пацієнтів рідко супроводжується ефективними терапевтичними втручаннями, тому не впливає на якість життя, при цьому бентежить пацієнтів і є економічно недоцільним [6].


Комп´ютерна томографія.

Доцільне для визначення стадії процесу. Допомагає у виявленні віддалених метастазів, ураження лімфатичних вузлів малого тазу, дає чітку візуальну інформацію про пенетрацію процесу в навколишні тканини [7].


Магнітнорезонансна томографія, з використанням МР спектроскопії, -графії.

МР томографія не вважається пріорітетним методом діагностики та виявлення раку ПЗ. Однак використання якісних ендоректальних котушок значно розширює можливості дослідження парапростатичної клітковини, що є важливим чинником визначення тактики (встановлення об´єму простатектомії), оцінки ефективності терапії та прогнозу при раку ПЗ. [8]. МРТ має високу чутливість та низьку специфічність при дослідженні вогнищевих уражень ПЗ і дає багато псевдопозитивних результатів. Ні КТ, ні МРТ не дають достовірної оцінки стану лімфатичної системи малого тазу (чутливість 34%, специфічність 97%) [9].

Багатообіцяючим методом дослідження вогнищевих змін ПЗ є МР спектроскопія.

Метод полягає у візуальній інтерпретації локальних порушень метаболізму у залозі – реєстрації локального підвищення вмісту тропних до вогнищевого накопичення цитрату, холіну та креатину в паренхімі, що з певним ступенем достовірності спостерігається у ракових клітинах [10].

Окремі дослідники (Рогожин В.А, Рожкова З.З., 2005) вказують на залежність вмісту цитрату та холіну, виявленого при МР спектроскопії від ступеню диференціювання пухлини ПЗ [38]. Обмеження МР спектроскопії полягає в низькій роздільній здатності доступних для дослідження ділянок (біля 4 мм), вимагає спеціального обладнання з програмним забезпеченням [39]. Метод знаходиться на стадії вивчення і на даний час має більше наукове ніж клінічне застосування. Цікавими методами дослідження вогнищевих змін паренхіми ПЗ можуть стати: динамічна контрастна МР томографія з детальним вивченням ангіогенезу та ділянок гіпоксії паренхіми. [11]; МР томографія з введенням залізовмісних контрастів [12]; тканинна МР еластографія [13].


Радіоізотопне сканування залишається методом вибору для діагностики метастатичних уражень скелету [14].

Позитронна емісійна томографія дозволяє виконати „функціональну візуалізацію” тканини ПЗ з оцінкою стану метаболізму окремих вогнищ, що дає змогу визначити „агресивність” пухлини. Проте повільний характер росту пухлини ПЗ не дозволяє вважати метод пріоритетним для реєстрації локальних змін залози. Переваги ПЕТ полягають у дослідженні уражень лімфатичних вузлів та виявленні метастазів [15]. Перспективне поєднання можливостей ПЕТ та ТРУЗД для визначення кореляції між анатомічними та функціональними порушеннями ділянок паренхіми ПЗ [16].


Трансабдомінальне УЗД на сьогодні не є достовірним методом скринінгу та верифікації раку передміхурової залози. Мінімальний розмір пухлини, яку можна виявити при трансабдомінальному дослідженні складає 8-10 мм, тоді як при трансректальному – 4-6 мм. При трансабдомінальному обстеженні важко виявити ранню стадію раку ПЗ, можна лише встановити попередній діагноз запущеного раку на підставі значних гіпоехогенних змін паренхіми або вторинних ознак (асиметрія залози, ураження сім´яних міхурців тощо).


Трансректальне ультразвукове дослідження передміхурової залози (ТРУЗД).

Історія ТРУЗД. Takahashi and Ouchi вперше в 1963 році описали можливість використання ТРУЗД для дослідження ПЗ. Клінічно значимі дані були отримані Watanabe et al. У 1967 році вони використали датчик частотою 3.5 МГц. З 1980-х років використовуються 7 МГц датчики, які дають досить детальне зображення ехоархітектури ПЗ. У деяких ситуаціях (анатомічні складнощі проникнення датчика в пряму кишку) може використовуватись трансперинеальне УЗД ПЗ.


Ультразвукові паттерни уражень ПЗ.

Lee F et al довели найбільшу частоту виявлення раку ПЗ при при дослідженні вузлових утворів зниженої ехогенності периферійних зон. Особливу насторогу викликають утвори розміром більше 1 см. [17]. Чутливість трансректального ультразвукового дослідження при дослідженні клінічно вираженого раку ПЗ складає 71-91%. 60% пухлинних вузлів представлені гіпоехогенними структурами , до 38-40% — ізоехогенними (Clements R., Griffiths G.J., Peeling W.B.). По частоті виникнення на першому місці вражааються периферійні зони (біля 70-80% випадків). Транзиторні зони вражаються у 10-20% і центральні зони – менше 5%. Виявлення гіпоехогенних вузлів як УЗ критерія раку ПЗ має чутливість, специфічність та точність відповідно 100%, 42%, 55%; при додатковому виявленні гіпоехогенних вузлів в периферійних або центральних зонах чутливість, специфічність та точність підвищуються відповідно 100%, 81% і 91%.

Вторинними ехо-ознаками раку ПЗ є збільшення перипростатичних лімфатичних вузлів, розтягнення сім’яного міхурця, пухлинна інвазія сім’яного міхурця, віддалені метастази. Всі ці симптоми вказують на запущеність ракового процесу.

Останні дослідження вказують на неспецифічність ехо-ознак раку ПЗ. При біопсії та гістологічному дослідженні більшості гіпоехогенних гіповаскулярних ділянок діагноз раку не підтверджувався. Гіпоехогенні фокуси можуть бути ознаками як хронічного простатиту, так і доброякісної гіперплазії [18]. Специфічні зміни при РПЗ (локальне зниження ехогенності) зустрічається у 20-30 % випадків. З іншого боку пухлина може мати ізохогенну структуру, тобто не відрізнятися від нормальної тканини залози від 27 % випадків (за даними Ellis, Brawler, 1994) до 56% (Garber et al., 1994).

Тривимірне УЗ обстеження простати мало доповнює ТРУЗД, а при якісно проведеному двовимірному зображенні взагалі не має переваг над останнім, і не ввжаєаться специфічним методом для верифікації діагнозу. Двовимірне зображення при застосування доплерівських методик не дає чітких ехо-ознак для верифікації раку ПЗ, тобто тривимірна реконструкція УЗ зображення не розширює діапазон діагностичної інформації.


Доплерографія тканини ПЗ з застосуванням ехо-контрастних речовин

Енергетична та кольорова доплерографія допомагає при виявленні ділянок спотвореного кровоплину, так як посилюють візуалізацію судин органу, проте не дає інформації для верифікації діагнозу. Для детальнішого зображення судинного малюнку доцільне використання ехо-контрастних речовин (EchoGen, Levovist, Imavist, Echovist, DMP 115, NC100-100), які дозволяються більш чітко локалізувати підозрілі неоваскулярні та аваскулярні ділянки [19].


Глісоновий індекс

Система Глісона (Gleason) – це схема бальної оцінки гістологічного типу раку ПЗ. Показники системи Глісона важливі для встановлення тактики лікування та вираховування різних прогнозів для пацієнта.

Глісоновий паттерн Глісоновий індекс Гістологічний тип Диференціація (бали)
1, 2 2, 3, 4 I добре
диференційований
1
3 5, 6 II середньо диференційований 2
4, 5 7, 8,9,10 III погано диференційований 3


Обробка отриманих результатів.

Основною метою проведення пункційної біопсії ПЗ є визначення тактики лікування та встановлення прогнозу для пацієнта. Для цього використовується набір показників: глісоновий індекс, рівень ПСА, швидкість його наростання, тощо. Для цього використовуються спеціально емпірично вироблені номограми та комп‘ютерні програми.

 

Приклад номограми для прогнозу ураження сім‘яних міхурців при раку ПЗ [41]

 

Матеріали і методи.

На основі вивчення літературних джерел та власного досвіду ми зупинились на думці, що основним діагностичним методом діагностики раку простати є пункційна біопсія передміхурової залози під контролем УЗ променя. Біопсія ПЗ виконується трансректальним, перинеальним, трансуретральним, трансвезикальним, аспіраційним та відкритим способами. Показами до пункції є підвищення рівня ПСА вище 4 нг/мл; підозра на рак ПЗ за даними пальцьового та трансректального ультразвукового дослідження [37].


Таблиця 2. Покази для пункційної біопсії ПЗ залежно від рівня ПСА [20]

Рівень ПСА Рекомендації
0 - 3.9 нг/мл  "нормальний" рівень; біопсія спеціально не рекомендована
4.0 - 9.0 нг/мл Біопсія рекомендована; можливе виявлення раку від 25% до 30%
> 10 нг/мл Біопсія рекомендована – висока імовірність раку (>/= 50%)


Незалежно від результатів ПСА показами для пункції є зміни ПЗ, виявлені при пальцьовому дослідженні ПЗ (локальні вузли, дифузно щільна тканина залози). [21].


Суть методу трансректальної пункційної біопсії ПЗ під контролем УЗД полягає в отриманні мультифокальних зразків тканини ПЗ за допомогою спецільної голки та пістолету введених через пункційну насадку ректального УЗ трансдюсера.


Протокол біопсії. Стандартною вважалася біопсія за 6-точковою (секстантною) схемою, розроблена Hodge та співавт в Стенфордському університеті, з виконанням уколів по 6 паралельних лініях (включаючи основу, верхівку та середній відділ залози з обох боків) з наданням переваги підозрілим ділянкам паренхіми. Hodge K.K. довів достовірно вищу частоту виявлення раку ПЗ при здійсненні її біопсії під УЗ контролем. [22]. Проте секстантна схема біопсії, яка до цього часу вважалась „золотим стандартом”, не виправдала себе. За даними Klein and Zippe при цьому протоколі дослідження втрачається виявлення біля половини випадків раку при пальпаторно незміненій ПЗ та показниках ПСА до 4 нг/мл [23]. На сьогодні розроблено багато схем з забором від 10 до 32 шматочків залози. Levine MA et al пропонують доповнити 6-точкову схему парасагітальними пункціями віддалених латеральних ділянок залози [24]. Stamey T.A., et al вважають, що напрям біопсійних уколів має проходити від середньої частини основи залози передньо-латеральних відділів з досягненням віддалених периферійних зон, які найбільш уразливі для виникнення раку ПЗ [25]. Chang J.J. et al довели достовірно значиме підвищення виявлення раку залози доповненням традиційної секстантної схеми чотирма латеральними біопсійними уколами з 82% до 96% [26]. Цими ж авторами розроблена математична модель для визначення кількості та напрямку уколів залежно від об´єму та структури залози. Необхідним при цьому є біопсія відділених периферійних зон, середньої периферійної зони та передньої транзиторної зони. На сьогодні забір 10 шматочків вважається обов´язковим. Bauer J.J. et al дослідили різні схеми біопсії та прийшли до висновку, що 10-точкова схема є оптимальною, яка включає традиційну секстантну схему та латеральні уколи з захопленням основних та апікальних відділів залози. При цьому біопсія транзиторної зони достовірно не підвищує рівень виявлення раку ПЗ, коли досліджені латеральні периферійні зони [27]. Включення транзиторних зон ПЗ в протокол біопсії виправдане при невдалих попередніх пункціях при високих показниках ПСА [28]. При підозрі на інвазію пухлиною перипростатичних структур доцільно отримати біоптат сім´яних міхурців [29]. Enlund and Varenhorst доводять відсутність необхідності профілактичного призначення антибіотиків після пункції у пацієнтів без супутніх факторів ризику [30]. За їх даними інфекційні ускладнення в групі з 415 пацієнтів без антибіотикопрофілатики було встановлено лише у 2.9%. Проте більшість авторів виступають за профілактичне призначення атибактеріальних середників, наприклад 500 мг фторхінолонових похідних, через 30 та 120 хв. після біопсії [31]. Знечулення при транректальному доступі недоцільне, так як при пункції без пошкодження анального сфінктера укол анестетика суміжний за больовим порогом з пункційним уколом. [32].

Протипоказами до пункції є гострий простатит, ускладнений геморой, гострі запальні процеси прямої кишки, виражена стріктура анального каналу, стан після черевно-промежинної екстирпації прямої кишки, коагулопатії.

Повторна пункція може бути виконана у наступних випадках: зростання рівня ПСА після первинної пункції; при зниженні співвідношення вільний ПСА/загальний ПСА менше 15%; простатичній інтраепітеліальній неоплазії через 3 місяці після біопсії; підозрі на місцевий рецидив пухлини після радикальної операції [37].

Після пункції можливі певні ускладенення та наслідки: гематурія, ректальні кровотечі, інфекційні ускладення, уросепсис, перинеальні болі. Гематоспермія до 3-4 тижнів, підвищення рівня ПСА [33,34].


Пацієнти

На базі відділення ультразвукової діагностики Клінічної лікарні „Феофанія” виконано 260 пункційних втручань на передміхуровій залозі під контролем УЗ променя. Усі пацієнти були віком від 42 до 78 років, яким попередньо неодноразово проводилося ректальне дослідження ПЗ, трансабдомінальне та трансректальне УЗ обстеження, а також визначення ПСА та повний стандартний об´єм параклінічних досліджень. Принципами відбору пацієнтів для маніпуляції слугувала підозра на рак ПЗ за даними пальцьового та трансректального ультразвукового дослідження, рівень ПСА вищий за 4.0 нг/мл та відсутність клінічно значимих протипоказів. При ТРУЗД у більшості пацієнтів зареєстровані кістозні, фіброзні включення та петрифікати. У незначної групи пацієнтів (3.2 %) були ехо-ознаки запущеної форми раку з інвазією капсули та перипростатичної клітковини, ураженням регіональних лімфатичних вузлів, наявністю віддалених метастазів. При підвищеному рівні ПСА у багатьох пацієнтів не було УЗ-ознак ураження ПЗ. Пункція обов´язково виконувалась за участю сонолога та уролога.


Методика маніпуляції

Маніпуляції проводились з використанням УЗ апарату HAWK BK “Medical” 2004 року випуску. Застосовувались трансректальний, конвексний 3.5 МГц та лінійний 7-12 МГц (для трансперинеального доступу) датчики, з пункційними насадками з використанням автоматичного пістолету та спеціальних голок. Напередодні процедури проводилась очисна клізма. Усім пацієнтам давалися таблетовані форми антибіотиків, анальгетиків. Спеціального знечулення у типових випадках не проводилося. При трансперинеальному доступі виконувалась місцева анестезія. Положення хворого колінно-ліктьове або на лівому боці. Перед маніпуляцією датчик оброблявся антисептичним розчином, одягався стерильний чохол, на який накладався стерильний гель. Трансректальний (типовий) доступ застосовано у 118 пацієнтів. Трансперинеальний доступ був застосований у 2 пацієнтів при неможливості введення датчика в пряму кишку (після операцій на прямій кишці)з використанням конвексного та лінійного 7-12 МГц датчика з насадками пыд короткочасним внутрішньовенним наркозом. Біопсії виконувалися автоматичним біопсійним пістолетом Bard MAGNUM. Оптимальними ми вважали голки для пункції 18-gauge довжиною 25 см. Голки коротші 25 см не досягають до всіх зон ПЗ, товстіші за 18 G - викликають загрозу кровотечі. Біопсійна голка візуалізувалась на екрані апарату у вигляді рухомого гіперехогенного об´єкту. Кількість та напрям пункційного забору визначали індивідуально в кожному випадку, керуючись рекомендаціями світової літератури та власним досвідом. Пункцію проводили при дуплексному дослідженні (ввімкнений енергетичний доплер). Це достовірно підвищує рівень виявлення раку ПЗ та дозволяє уникнути пошкодження судин [35,36]. У більшості пацієнтів застосовано 10-точковий протокол (Chang JJ et al) з використанням традиційно секстантної схеми з дослідженням віддалених ділянок периферійних зон. При цьому надавали перевагу дослідженню сумнівних зон за даними УЗД сірої шкали та доплерографії. Обов´язково виконувалась пункція вогнищ ПЗ з забором крайової тканини, переважно з гіпоехогенних ділянок. Ми уникали протоколів біопсії, при яких проводиться прокол передньої фібромускулярної, транзиторних зон, так як при цьому є ризик ушкодження уретри, сім´яного горбика, сім´яних протоків. При пункції отримувалися шматочки тканини товщиною 1 мм довжиною 18 мм, які у окремих контейнерах в найближчі години відправлялися на дослідження. Гістологічне дослідження проводилось у патоморфологічному відділенні лікарні. Більшість пацієнтів після пункції перебували під наглядом в урологічному стаціонарі. Пацієнти, яким пункція була виконана амбулаторно, перебували під наглядом уролога за місцем проживання.


Результати дослідження

З 260 пацієнтів, яким було проведено пункцію, у 182 (71 %) вперше верифікований морфологічний діагноз аденокарциноми передміхурової залози. У 10 пацієнтів (3,8 %), в яких при ТРУЗД були ехо-ознаки запущеної форми раку з інвазією капсули та перипростатичної клітковини, в усіх пробах тканини залози було верифіковано аденокарциному з явищами деструкції тканини. У 77 пацієнтів рак знайдено в пробах з обох долей. У 30 пацієнтів – в двох-трьох пробах однієї долі. У 21 пацієнта аденокарцинома верифікована лише в 1 біоптаті при 10 точковому протоколі дослідження. У більшості пацієнтів рак виявлено у 3-5 пробах. У 27 пацієнтів у пробах з різних долей було виявлено аденокарциному різних типів: помірно-диференційований та низькодиференційований, темноклітинний та світлоклітинний. У 27 пацієнтів при наявності залозисто-м´язевої гіперплазії з вогнищевими змінами в одній долі, в іншій визначалася аденокарцинома, з них низько диференційований – у 11, середньо диференційований – у 17, високо диференційований у 12 пацієнтів.

У 62 пацієнтів рак виявлено при відсутності специфічних ехо-ознак.


Таблиця 3 Результати гістологічних досліджень шматочків ПЗ

Гістологічний висновок Кількість випадків
Хронічний простатит 247
ДГПЗ 215
Аденокарцинома 182
Рак на фоні ДГПЗ 71
Гетерогенні раки* 27

* раки різного ступеню диференціації та гістологічної структури в біоптатах з різних долей.


Таблиця 4 Характер поширення ракового процесу за результатами біопсій

Гістологічний висновок Низько диференційований Помірно диференційований Високо диференційований Всього
Рак в усіх пробах 7 2 1 10
Рак в обох долях 17 44 16 77
Рак в 1 біоптаті 3 9 9 21
Гетерогенні раки 11 17 12 27 (40)**

** загальна кількість пацієнтів та виявлених ділянок


Зареєстровано два випадки ускладнень після маніпуляцій: один випадок кровотечі з уретри та один випадок гострої затримки сечі на третю добу. Обидва ускладнення ліквідовані консервативними заходами. Загальний стан пацієнтів при цьому не порушувався.


Висновки

Метод пункційної біопсії ПЗ під контролем УЗД дозволив у 56,7 % пацієнтів вперше верифікувати морфологічний діагноз аденокарциноми передміхурової залози, що корелює з даними світової літератури. Мінімальний 10-точковий протокол виявився необхідним, так як дозволяє виявити рак навіть в 1 біоптаті тканини. Чіткої кореляції між ехо-симптоматикою та гістологічним висновком не встановлено, причому, відсутність ехо-порушень паренхіми ПЗ не виключає можливості виникнення раку ПЗ. На фоні доброякісних вогнищевих змін у ПЗ може виникати рак, частіше високо диференційований. Тому пункційну біопсію простати під контролем УЗ променя можна вважати основим методом діагностики раку ПЗ з відносно обмеженим колом протипоказів та ускладнень.


Література

1. Holund B. 1980 Latent prostatic cancer in a consecutive autopsy series. Scand J Urol Nephrol 14:29–35.

2. Bernstein L., Ross R.K. 1991 Cancer in the Los Angles County: A Portrait of Incidence and Mortality 1972–1987. University of Southern California Press, Los Angeles, CA.

3. Cooner W.H., Mosley B.R., Rutherford CL Jr, et al. Prostate cancer detection in a clinical urological practice by ultrasonography, digital rectal examination and prostate specific antigen. J Urol. 1990;143:1146-1152.

4. Smith D.S., Catalona W.J., Herschman J.D. Longitudinal screening for prostate cancer with prostate specific antigen. JAMA 1996 ;277:1309–1315

5. H. Ballentine Carter, Angelo DeMarzo, Detection, Diagnosis, and Prognosis of Prostate Cancer CME Report to the Nation on Prostate Cancer 2004.

6. Walter L.C., Bertenthal D., Lindquist K., et al. PSA screening among elderly men with limited life expectancies. Journal of the American Medical Association 2006;296:2336-2342.

7. D'Amico A.V. Combined-modality staging for localized adenocarcinoma of the prostate. Oncology. 2001;15:1049-1059.

8. D’Amico A.V., Schnall M., Whittington R., et al. Endorectal coil magnetic resonance imaging identifies locally advanced prostate cancer in select patients with clinically localized disease. Urology 1998 ;51:449–454.

9. Hricak H, White S, Vigneron D, et al: Carcinoma of the prostate gland: MR Imaging with pelvic phased-array coils versus integrated endorectal-pelvic phased-array coils. Radiology 193:703-9, 1994.

10. Costello LC, Franklin RB, Narayan P. Citrate in the diagnosis of prostate cancer. Prostate 1999; 38:237–245.

11. Jager G.J., Ruijter ETG, vander Kaa CA, et al. Dynamic turboFLASH subtraction technique for contrast-enhanced MR imaging of the prostate: correlation with histopathologic results. Radiology 1997 ;203:645–652.

12. Harisinghani M.G., Saini S., Weissleder R., et al. MR lymphangiography using ultrasmall superparamagnetic iron oxide in patients with primary abdominal and pelvic malignancies: radiographic– pathologic correlation. AJR 1999 ;172: 1347–1351.

13. Dresner M.A., Rose G.H., Rossman P.J., et al. Magnetic resonance elastography of the prostate. (abstr) Radiology 1998 ;209(P):181.

14. Pollen J.J., Gerber K., Ashburn W.L., Schmidt J.O. Nuclear bone imaging in metastatic cancer of the prostate. Cancer 1981;47:2585-2594.

15. Shvarts O., Han K., Seltzer M., et al. Positron emission tomography in urologic oncology. Cancer Control. 2002;9:335-342.

16. J.S. Huber, S.E. Derenzo, J. Qi, et al., "Conceptual Design of a Compact Positron Tomograph for Prostate Imaging," IEEE Trans. Nucl.Sci., vol. 48, pp. 1506-1511, 2001.

17. Lee F., Gray J.M., McLeary R.D., et al. Prostatic evaluation by transrectal sonography: criteria for diagnosis of early carcinoma. Radiology. 1986;158:91-95.

18. Lee F.L., Torp-Pederson ST, Carroll JT, et al. Use of transrectal ultrasound and prostate-specific antigen in diagnosis of prostatic intraepithelial neoplasia. Urology. 1989;34(suppl):4-8.

19. Halpern E.J., Verkh L., Forsberg F., et al. Initial experience with contrast-enhanced sonography of the prostate. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:1575-1580.

20. H. Ballentine Carter, Angelo DeMarzo, Detection, Diagnosis, and Prognosis of Prostate Cancer CME Report to the Nation on Prostate Cancer 2004.

21. Jeffrey C. Applewhite, Brian Transrectal Ultrasound and Biopsy in the Early Diagnosis of Prostate CA Cancer Control 8(2):141-150, 2001.

22. Hodge K.K., McNeal J.E., Terris M.K., et al. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol. 1989;142:71-75.

23. Carroll P.R., Lee K.L., Fuks ZY, et al. Cancer of the prostate. In: DeVita V.T. Jr, Hellman S., Rosenberg S.A., eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th ed. Philadelphia, Penn: Lippincott, Williams, & Wilkins; 2001. Chapter 34.

24. Levine M.A., Ittman M., Melamed J., et al. Two consecutive sets of transrectal ultrasound guided sextant biopsies of the prostate for the detection of prostate cancer. J Urol. 1998;159:471-476.

25. Stamey T.A. Making the most out of six systematic sextant biopsies. Urology. 1995;45:2-12.

26. Chang J.J., Shinohara K., Bhargava V., et al. Prospective evaluation of lateral biopsies of the peripheral zone for prostate cancer detection. J Urol. 1998;160:2111-2114.

27. Bauer J.J., Zeng J.,Weir J., et al. Three-dimensional computer-simulated prostate models: lateral prostate biopsies increase the detection rate of prostate cancer. Urology. 1999;53:961-967.

28. Deuk Jae Sung, Sung Bum Cho, Yun Hwan Kim Comparison of Prostate-Specific Antigen Adjusted for Transition Zone Volume Versus Prostate-Specific Antigen Density in Predicting Prostate Cancer by Transrectal Ultrasonography J Ultrasound Med 23:615–622, 2004.

29. Terris M.K., Pham T.Q., Issa M.M., et al. Routine transition zone and seminal vesicle biopsies in all patients undergoing transrectal ultrasound guided prostate biopsies are not indicated. J Urol. 1997;157:204-206.

30. Enlund A.L., Varenhorst E. Morbidity of ultrasound-guided transrectal core biopsy of the prostate without prophylactic antibiotic therapy: a prospective study in 415 cases. Br J Urol. 1997; 79:777-780.

31. Dennis F. Bentley, David M. Kitchens, Thomas E. Bell. Antimicrobial Prophylaxis and Patient Preparation for Transrectal Prostate Biopsy: Review of the Literature and Analysis of Cost-Effectiveness Infect Urol 16(1):3-12, 2003.

32. Clements R., Aideyan O.U., Griffiths G.J., et al. Side effects and patient acceptability of transrectal biopsy of the prostate. Clin Radiol 1993; 47:125–126.

33. Gustafsson O, Norming U, Nyman C, et al. Complications following combined transrectal aspiration and core biopsy of the prostate. Scand J Urol Nephrol 1990; 24:249–251.

34. Reitbergen J.B., Kruger A.E., Kranse R., et al. Complications of transrectal ultrasound guided systematic sextant biopsies of the prostate: evaluation of complication rates and risk factors within a population based screening program. Urology 1997; 49:875–880.

35. Ethan J. Halpern, Ferdinand Frauscher, Martin Rosenberg Directed Biopsy During Contrast-Enhanced Sonography of the Prostate AJR:178, April 2002.

36. Peter H. Arger, S. Bruce Malkowicz, Color and Power Doppler Sonography in the Diagnosis of Prostate Cancer Comparison Between Vascular Density and Total Vascularity J Ultrasound Med 23:623–630, 2004.

37. Митина Л.А., Казакевич В.И., Степанов С.О. Ультразвуковая онкоурология. Под ред. В.И. Чиссова, И.Г. Русакова. Москва, 2005, с. 164-166.

38. Рогожин В.А, Рожкова З.З., Возианов С.А. Применение in vivo протонной магнитнорезонансной спектроскопии для дифференциальной патологии предстаельной железы // Невский радиологический форум, материалы конгресса 2005, с.42-43.

39. Hom et al Endorectal MR Imaging and MR Spectroscopic Imaging Radiology: Volume 238: Number 1—January 2006.

40. Smith et al. Gleason Scores of prostate biopsy and radical prostatectomy specimens over the past 10 years. Cancer 2002; 94:2282-7.

41. Koh H, Kattan MW, Scardino PT, et al A Nomogram to predict seminal vesicle invasion by the extent and location of cancer. The Journal of Urology, Vol. 170, 1203–1208.

42. О.І. Мухомор, О.І. Железко, В.М. Рибка, Р.В. Бубнов Мультифокальна пункційна біопсія передміхурової залози під ультразвуковим контролем: огляд літератури та власний досвід 120 біопсій „Здоровье мужчины” ‘2007; 4.

43. Мухомор А.И., Железко А.И., Рибка В.Н., Бубнов Р.В. Мультифокальная пункционная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем: обзор литературы и собственный опыт 120 биопсий // „Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов”, 6-8 июня, Москва.