УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА ОКРЕМИХ СТАНІВ СУДИН ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ
Серія клінічних випадків
Бубнов Р.В., Мухомор О.І.
Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, відділення ультразвукової діагностики, м. Київ
Вступ. Представлено серію клінічних випадків патології судин заочеревинного портору, діагностованих під час рутинної ультрасонографії черевної порожнини та заочеревинного простору, проведено короткий огляд літературних джерел.
Стеноз ниркової артерії єдиної нирки (клінічний випадок).
Стеноз ниркової артерії є основною причиною реноваскулярної гіпертензії. Він виявляється у 5 % пацієнтів з підвищенням артеріального тиску [1], викликає ішемічну нефропатію та лежить в основі патогенезу формування хронічної ниркової недостатності у 10-20% пацієнтів [2].
Найточнішим методом діагностики стенозу ниркової артерії, „золотим стандартом” є рентгенівська ангіографія ниркових артерій [3]. Магнітно-резонансна та КТ ангіографія дають досить чітку візуалізацію структури ниркових судин, проте є повідомлення, що МР та КТ ангіографія порівняно з рентгенівською ангіографією ниркових артерій мають значно нижчі показники чутливості та специфічності [4]. Доплерографія ниркових судин має, за даними різних авторів, чутливість до 89% та специфічність до 92% [5-7].
Непрямі ехо ознаки стенозу ниркової артерії >60% [8-11]:
• відсутність ESP (ESP - early systolic peak) -ранній систолічний пік, що виникає перед систолою у нормальних артрія нирки усіх рівнів. Його відсутність вказує на стеноз артерії більше 60%)
• AT>0.07с (систолічний час акселерації (AT - systolic acceleration time) вимірюється з початку сисетолічного піку початку ESP)
• пульсова хвиля „Tardus Parvus”
• різниця RI більше ніж 0,05 між двома нирками
• розмір нирки < 8 см або різниця між розмірами нирок більше 2 см
• порушення структури паренхіми нирки , нерівниність контуру
• Прямі ехо ознаки стенозу ниркової артерії >60%
• максимальна систолічна швидкість у нирковій артерії більша за 180 см/с [12]
• RAR (співвідношення максимальної швидкості у нирковій артерії до такої в аорті ) > 3.5
• постстенотична турбуленція
Малюнок 1А-В. А- бляшка в нирковій артерії єдиної нирки у місці виходу з аорти
Малюнки 2А-В. Спектр ниркової артерії у постстенотичній ділянці. ПСШ 192 см/сек., ІР 0,78. Відсутність раннього систолоічного піку ESP). Пульс „tardus parvus”.
Пацієнт, 67 років, 3 роки тому переніс лівобічну нефректомію з приводу пухлини нирки. Протокол УЗД . Ліва нирка видалена. Права нирка збільшена (розмірами 145х50 мм). Паренхіма її збережена (до 18 мм), дещо підвищеної ехогенності, помірно диференційована, ЧМС незначно розширена на рівні миски. В просвіті правої ниркової артерії у місці відходження від аорти визначається атеросклеротична бляшка 5 мм. При дуплексному скануванні артерії: ІР 0,76 (підвищений), максимальна систолічна швидкість 192 см/сек., діастолічна - 45 см/сек (прямі ознаки стенозу).
Висновок. Вікарна гіперплазія єдиної правої нирки. Атеросклеротична бляшка ниркової артерії з формуванням гемодинамічно значимого стенозу.
Стеноз печінкової артерії атеросклеротичною бляшкою (клінічний випадок)
Пацієнт, 82 роки. Протокол УЗД. Печінка незбільшена. Печінкові вени діаметром до 11 мм. Нижня порожниста вена діаметром 25 мм (дилятована). В a.hepatica communis на відстані 30 мм від розгалуження черевного стовбура визначається атеросклеротична бляшка розмірами 7х5 мм, перекриваюча більше половини просвіту судини. Діаметр судини 8 мм.
Висновок. Ознаки атеросклеротичного стенозу загальної печінкової артерії. Парапортальна лімфаденопатія.
Малюнки 3А-B. Атеросклеротична бляшка у просвіті a.hepatica communis, поперечний зріз судини у місці бляшки.
Тромбоз ворітної вени (клінічний випадок)
Портальний тромбоз виникає внаслідок багатьох причин [13]:
• паранеопластичні причини - гепатоцелюлярний рак, холангіокарцинома, рак шлунка, підшлункової залози;
• запальних : панкреатит, передродовий омфаліт, апендицит, дивертикуліт;
• цироз;
• травма, ятрогенні причини, катетеризація пупкової вени;
• порушення альбумінового балансу;
• ідіопатичні причини.
Важливе значення при виявлення портального трамбозу має сонографічна оцінка стану портосистемних анастомозів: пупкової вени, спленосистемних , спленоренальних шунтів, коротких, правих шлункових вен тощо [14].
Малюнки 4А-В. Паранеопластичний тромбоз ворітної вени та її правої гілки. Стрілка вказує на тромб. Малюнок 4В. Кровоплин у ворітній вені, енергетичне допплерівське картування (ЕДК).
Малюнок 4С. Пухлина печінки.
Пацієнт 80 років. Протокол УЗД. Печінка значно збільшена за рахунок правої долі, розмірами: передньо-задній розмір 165 мм; косий вертикальний розмір 195 мм. Майже усю праву долю (5-8 сегменти) виповнює утвір підвищеної ехогенності умовними розмірами 135х125 х 130 мм з нерівним контурами, відносно однорідної будови. Утвір слабо васкуляризований. Неуражена паренхіма підвищеної ехогенності строката. Зовнішній контур печінки горбистий. Ворітна вена на рівні воріт дилятована до 19 мм. Від місця її біфуркації в бік правої гілки визначається тромб умовними розмірами 18х15х16 мм. Кровоплин у вені частково збережений, макс. сист. швидкість 5 мм/с. Жовчний міхур на 1/3 виповнює густий малорухомий сладж, конкременти. Селезінка збільшена, розмірами 165 х 78 мм. Селезінкова вена розширена 12 мм. В черевній порожнині (у біляселезінкових, біляпечінкових просторах), порожнині малого тазу визначається помірна кількість рідини. В лівій плевральній порожнині значна кількість вільної рідини, легеня частково колабована. В правій плевральній порожнині - сліди рідини.
Тромбоз ниркової вени (клінічний випадок)
Тромбоз ниркової вени переважно паранеопластичного генезу, часто призводить до нефротичного синдрому [15,16]. Ультразвуковими ознаками тромбозу вени є наявність тромбу у вені та порушення плину крові при допплерографії [17].
Малюнок 5А. Пухлина лівої нирки Малюнок 5В. Кістозна трансофрмація правої нирки
Малюнок 5C. Тромбоз вени пухлинно зміненої лівої нирки (стрілка).
Пацієнт 78 років. Протокол УЗД. Печінка значно збільшена: передньо-задній розмір правої долі 140 мм; косий вертикальний розмір 175 мм, в паренхімі визначаються вогнища підвищеної ехогенності діаметром до 16 мм.
Нирки: права нирка значно збільшена, деструктурована за рахунок множинних хаотично розташованих рідинних включень діаметром до 70 мм біля верхнього полюсу. В рідинній порожнині визначаєтсья гіперехогенна формація 12х14 мм (конкремент). Ліва нирка збільшена (180х55 мм), значно дефігурована, деструктурована за рахунок множинних солідних утворів, до 51 мм в середньому сегменті. Утвори неоднорідної структури за рахунок рідинних включень, з сформованими капсулами. В середьому сегменті та ближче до верхнього полюсу визначаються кістозні структури розмірами до 45 мм. Типова паренхіма не визначається в жодній з нирок. Чашково-мисковий апарат лівої нирки значно розширени, сечовід дилятований до 10 мм.
Магістральні судини: ліва ниркова вена значно розширена в проекції її проходження між аортою та верхньою мезентеріальною артерією визначається інтравенозна ізоехегенна структура 20 мм (тромб).
Лімфатичні утвори заочеревинного простору: парааортально, ближче до лівої нирки, біля воріт печінки візуалізуються солідні структури максимальними розмірами до 60х20 мм (лімфатичні вузли).
Висновок. Ознаки пухлинного процесу в лівій нирці, метастазного ураження заочеревинних лімфатичних вузлів, печінки. Ознаки тромбозу лівої ниркової вени. Кістозна трансформація правої нирки (пухлинного генезу). Конкременти правої нирки.
Ультразвукова діагностика судин селезінки (серія сонограм)
Етіологія тромбозу селезінкової вени тотожна до тромбозу ворітної вени, також виникає після спленектомії [18]. Описані випадки ідіопатичних мальформацій селезінкової вени [19].
Малюнок 6. Тромбоз селезінкової вени на фоні септичного стану.
Малюнки 7А-В. Ознаки мальформації селезінкової вени. Енергетичне доплерівське картування).
Пацієнтка 36 років. Селезінкова вена дилятована до 11-13 мм, хід її звивистий. Селезінка незбільшена, розмірами 90 х 35 мм.
Розшаровуюча аневризма черевного відділу аорти (клінічний випадок)
Розшаровування є ускладненням аневризми аорти, яке полягає у розриві внутрішньої та середньої оболонок аорти зі збереженням цілісності зовнішньої (адвентиції) з наявністю кровоплину в утворених просторах. Розшарування аневризми виникає частіше у чоловіків старшого віку на фоні атеросклеротичного ураження аорти. Такі стани потребують невідклеадної хірургічної допомоги, мають високий рівень помилкової діагностики та смертності [20,21]. Незважаючи на значний прогрес в хірургічній техніці та методиці післяопераційного догляду, лікарняна смертність від ускладнених аневризм черевного відділу аорти становить близько 50%, що перебуває у значному контрасті до смертності меншої за 5% при плановій вибірковій оперативній тактиці [22].
Вважаєтсья доцільним проводити ультразвуковий скринінг стану аорти у закладах невідкладної терапії, так як недостатня рання діагностика цього стану в ургентних ситуаціях, за окремими даними, сягає 30% [23].
Малюнки 8А-С. Розшаровуюча аневризма черевного відділу аорти (випадкова знахідка при скринінгу).
Протокол УЗД. Парааортально в заочеревинному просторі циркулярно до аорти на всьому протязі її черевного відділу (протяжністю до 200 мм, верхні межа - на рівні нижнього краю підшлункової залози) визначається порожнина умовними розмірами 200 х 80 х 90 мм, з гетерогенним вмістом, тромботичними массами, нечіткими ознаками руху крові. Визначається розширення основного просвіту аорти до 50 мм зі збереженням турбулентного кровоплину.
Нирки: визначається стоншення паренхіми, підвищення її ехогенності, зниження диференціювання, при знятті спектру з aa.segmentаles нирок визначаєтсья підвищення індексів резистивності до 0,75 у правій, 0,74 у лівій.
Нижня порожниста вена розширена до 24 мм.
Висновок. Ознаки розшаровуючої аневризми черевного відділу аорти. Непрямі ехо ознаки серцевої недостатності, ішемічної нефропатії.
Література
1. Foster JH, Dean RH, Pinkerton JA, Rhamy RK. Ten years experience with the surgical management of renovascular hypertension. Ann Surg 1973; 177:755–766.
2. Soares et al Duplex Ultrasonography in Renal Artery Stenosis J Ultrasound Med 2006; 25:293–298.
3. Safian RD, Textor SC: Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001, 344:431-442.
4. G. Boudewijn C. Vasbinder et al. Accuracy of Computed Tomographic Angiography and Magnetic Resonance Angiography for Diagnosing Renal Artery Stenosis Ann Intern Med. 2004;141:674-682.
5. Radermacher et.al. NEJM 2001;344:410-417.
6. Ronald 0. Bude, Jonathan M. Rubin Detection ofRenal Artery Stenosis with Doppler Sonography Radiology 1995; 196:612-613.
7. Agatino Manganaro, Giuseppe Ando', Antonino Salvo, Andrea Consolo, Frank Coppolino and Domenico Giannino A comparison of Power Doppler with conventional sonographic imaging for the evaluation of renal artery stenosis Cardiovascular Ultrasound 2004, 2.
8. Halpern EJ, Needleman L, Nack TL, East SA. Renal artery stenosis: should we study the main renal artery or segmental vessels? Radiology 1995;195:799-804.
9. Stavros AT, Harshfield D. Renal Doppler, Renal Artery Stenosis, and Renovascular Hypertension: Direct and Indirect Duplex Sonographic Abnormalities in Patients with Renal Artery Stenosis. Ultrasound Qtrly 1994;12:217-63
10. Stavros AT, Parker SH, Yakes WF, et al. Segmental renal artery tardus-parvus waveform abnormalities -pattern recognition approach to duplex sonographic diagnosis of renal artery stenosis. Radiology 1992;184:487-92.
11. Li et al Velocity Parameters in Renal Artery Stenosis J Ultrasound Med 2006; 25:735–742.
12. R. Krasteva, V. Hadjidekov, M. Gekova Doppler Sonography in the Detection of Significant Renal Artery Stenosis BANTAO Journal 1 (2): p 163; 2003.
13. The reason and treatment of portal vein thrombosis in patients with portal hypertension postoperation Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2004 Mar 7;42(5):269-71.
14. Stein M, Link DP. Symptomatic spleno-mesenteric-portal venous thrombosis: recanalization and reconstruction with endovascular stents. J Vasc Interv Radiol. 1999 Mar;10(3):363-71.
15. Humphreys MH, Alfrey AC. Vascular diseases of the kidney. In: Brenner BM, Rector FC Jr. eds. The kidney. Philadelphia: Saunders, 1986; 1175-1220.
16. Llach F. Renal vein thrombosis. Mount Kisco, NY: Futura, 1983; 1-35. O’Dea MJ, Malek RS, Tucker RM, Fulton RE. Renal vein thrombosis. J Urol 1976; 116:410-414.
17. Hricak H, SandIer MA, Madnazo BL, Eyler WA, Sy GS. Sonognaphic manifestations of acute renal vein thrombosis: an experimental study. Invest Radiol 1981 16:30-35.
18. Lee JJ, Kim HJ, Chung IJ, et al. Portal, mesenteric, and splenic vein thromboses after splenectomy in a patient with chronic myeloid leukemia variant with thrombocythemic onset. Am J Hematology. 1999;61(3):212-5.
19. Suhocki Idiopathic Splenic Vein Stenosis South Med J 93(8):812-814, 2000.
20. MILLER J et al. Bedside Ultrasonography Done in Emergency Department Expedites Diagnosis of Abdominal Aortic Aneurysms / Fall 1999 / Volume 3 No. 3.
21. TEODORESCU VICTORIA J., et al. Duplex Ultrasonography and Its Impact on Providing Endograft Surveillance THE MOUNT SINAI JOURNAL OF MEDICINE Vol. 70 No. 6 November 2003.
22. Chan C Y, Tan C H J Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms Singapore Med J 2001 Vol 42(2):073-076.
23. Walker A, Brenchley J, Sloan J P et al. Ultrasound by emergency physicians to detect abdominal aortic aneurysms: a UK case series Emerg Med J 2004;21:257–259.