УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ДИСТАЛЬНЫХ ФЛЕБОТРОМБОЗОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Рябинская О.С., Прасол В.А., Троян В.И., Волков Д.Е.
Институт общей и неотложной хирургии Академии медицинских наук Украины, Харьков
Вступление. Среди пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей нередко в процесс оказываются вовлеченными сосуды голени. По данным исследователей, поражение тромбозом глубоких вен дистальных сегментов нижних конечностей отмечено в 45,1%-56,6% случаев (A.Elias et al., 2003; R.M. Subramaniam et al., 2005). Почти у половины (49,4%) пациентов этой группы встречается поражение тромбозом мышечных вен (S.M. Schellong, 2004). Тромбоз глубоких вен дистальной локализации может быть изолированным или сочетаться с поражением других сегментов нижней конечности (S.Z.Goldhaber, V.F.Tapson, 2004).
По данным разных авторов, тромб, первично возникнув в венах голени, в 0- 44% случаев распространяется в проксимальном направлении (J.T.Philbrick et al., 1988, M.Righini et al.,2006). Кроме того, при верифицированном тромбозе голенных вен существует вероятность (до 29%) ретромбоза с распространением его на проксимальные вены (в отсутствие надлежащей терапии) (C.I.Lagerstedt et al., 1985). Существует много нерешенных вопросов относительно тромбозов дистальных глубоких вен нижних конечностей, среди прочих- диагностический алгоритм ( І.І. Кобза та співавт.,2007).
Большинство диагностических лабораторий не уделяет должного внимания анатомической дифференцировке вовлекаемых в тромбоз глубоких вен голени, либо исследует лишь собственно голенные вены (Labropoulos N., Webb K.M.et al., 1999).
Между тем, вовлеченность в тромботический процесс глубоких вен и мышечных синусов голени, а также поверхностных вен представляет как научный, так и клинический интерес, так как позволяет глубже исследовать вопрос о первичной локализации и путях распространения тромба, и более качественно производить сонографический мониторинг пациентов с первичным и рецидивным тромбозом глубоких вен.
Целью нашего исследования явилось изучение изолированных и сочетанных поражений тромбозом глибоких вен дистальной локализации методами ультразвуковой диагностики.
Материалы и методы. В исследование были включены 87 пациентов в возрасте от 22 до 77 лет, из них 46 мужчин и 41 женщина (90 конечностей). В 55 конечностях имел место изолированный тромбоз голенного сегмента, в 35 – протяженный тромбоз бедренного, подколенного и голенного сегмента. Обе группы пациентов сопоставимы по полу и возрасту.
Исследование проводилось на аппарате Siemens Sonoline G-50 с использованием датчиков частотой 5-7,5 MHz и 3,5-5 MHz по методике, предполагающей исследование в В-режиме с пошаговой компрессией (интервал 1-2 см) бедренной, подколенной, задних большеберцовых, малоберцовых вен, икроножных и камбаловидных вен, и поверхностных вен. В случае несжимаемости или недостаточной сжимаемости указанных сосудов в «коротком» срезе – исследование данного сосуда в триплексном режиме, при этом отсутствующий или сниженный кровоток, отсутствие скоростного прироста при дистальной компрессии использовались для подтверждения диагноза ТГВ.
Результаты. В группе пациентов с изолированным голенным тромбозом вовлечение задних большеберцовых вен(ы) наблюдалось в 20 (27,8%) конечностях, малоберцовых вен(ы) – в 18 (25%), икроножных - в 24 (33%), камбаловидных – в 9 (12,5%) конечностях. При этом соотношение пораженных тромбозом глубоких вен и мышечных синусов составило: 39 (54%) : 33 (46%). В единственном случае имел место тромбоз обеих передних большеберцовых вен в средней трети голени. Изолированный тромбоз одной (или удвоенной) вены имел место в 37 (67,3%) случаях, двух и более вен – в 18 (32,7%) случаях, при этом наиболее часто наблюдался изолированный тромбоз икроножных, задних большеберцовых и малоберцовых вен. Вовлечение в тромботический процесс поверхностных вен имело место в 15 (27,3%) случаях, причем в 13 (86,6%) из них тромбозом была поражена большая подкожная вена и ее притоки, и в двух (13,3%) – малая подкожная вена.
В группе пациентов с протяженным бедренно-подколенно-голенным тромбозом вовлеченность задних большеберцовых вен(ы) наблюдалась в 11 (22,9%) конечностях, малоберцовых – в 13 (27%), икроножных – в 20 (41,6%), камбаловидных – в 4 (8,3%) конечностях. При этом соотношение тромбированных голенных вен и мышечных синусов составило: 24(50%) : 24 (50%). Тромбоз одной (или удвоенной) вены голени (наряду с тромбозом бедренной, подколенной вены) имел место в 17 (48,6%) случаях, двух и более вен – в 18 (51,4%) случаях, при этом наиболее часто тромбированной одной (или удвоенной) веной оказывалась икроножная или задняя большеберцовая вены. Вовлечение в тромботический процесс поверхностных вен имело место в 15 (42,85 %) случаях, при этом в 13 (83,6%) случаях это была малая подкожная вена с притоками и в 2 (13,3%) – ствол и притоки большой подкожной вены.
Выводы
1. Как при изолированном голенном, так и при протяженном бедренно-подколенно-голенном тромбозах имеет место сопоставимое вовлечение в тромботический процесс голенных вен и мышечных синусов
2. В обеих группах наиболее часто тромбированными оказывались икроножные и задние большеберцовые вены, при этом не менее чем в 35 % случаев имел место тромбоз редко исследуемых малоберцовых и камбаловидных вен. Крайне редко поражались передние большеберцовые вены.
3. При изолированном тромбозе глубоких вен голени достоверно чаще (67,3%) наблюдался тромбоз одной (или удвоенной) вены голени.
4. При вовлечении в тромботический процесс поверхностных вен при изолированном голенном тромбозе достоверно чаще (86,6%) поражались большая подкожная вена и ее притоки, при протяженном бедренно-подколенно-голенном – малая подкожная вена и ее притоки (86,6%).