УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ КРИОДЕСТРУКЦИИ МЕТАСТАЗОВ ПЕЧЕНИ (опыт применения в онкологической практике)

Лаврик Г.В.

ГУ "Национальный институт рака ", Киев

Вступление. Метастатическое поражение печени есть одной из важнейших проблем онкологии, причем истинная его распространенность на сегодня неизвестна. От 20 до 70% онкологических больных при обращении за специализированной помощью уже имеют метастазы в печени. Синхронные или метахронные метастазы в печени диагностируются почти у 50% больных, прооперированных по-поводу колоректального рака. У большинства пациентов причиной смерти есть именно наличие метастазов в печень. Среди условно радикальных методов лечения остается резекция печени. Однако, наличие множественных метастазов, тяжелое общее состояние пациентов из сопутствующими соматическими осложнениями являются противопоказанием для операций на печени. Одним из альтернативных методов является локальная деструкция метастатических очагов, которая приводит к развитию асептического некроза с последующей организацией. Положительный еффект криохирургии имеет ряд преимуществ: позволяет разрушить метастатический очаг, избежать кровотечения из раны печени и свести к минимуму хирургическую травму.

Материал и методы. Отобрана группа из 75 пациентов с различными злокачественными процессами, с наличием метастатического поражения печени. При обследовании у 17% пациентов диагностированы синхронные метастазы, у остальных, последние были выявлены в период дальнейших наблюдений за период 2001 – 2007 гг. Всем больным была выполнена криодеструкция метастатических очагов: у 3,7% - совместно с удалением первичной опухоли, у 14,6% - с удалением первичной опухоли и резекцией печени, у 4% - резекцией метахронных метастазов и у 78,6% - только криодеструкция метахронных метастазов.

Вся манипуляция выполнения криодеструкции контролировалась с помощью интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ). Под УЗ-контролем осуществляли точную наводку криоинструментария на зону метастатического очага и осуществляли непрерывную навигацию за периодами замораживания/оттаивания.

Результаты. При ИОУЗИ сформированная ″зона льда″ имела вид гиперэхогенной структуры с интенсивной тенью сзади. В процессе выполнения криодеструкции эхогенность очага интенсивно повышалась, а структура теряла визуальные очертания. Неровность и четкость контуров свидетельствовала о достаточном и равномерном промораживании метастаза. В период оттаивания гиперэхогенность постепенно снижалась и восстанавливалась структура очага. В послеоперационном периоде (на 3-4 сутки) у всех пациентов выявлено увеличение размеров метастазов на 1-2 см в зоне криодеструкции, в сравнении с исходными данными. Перифокально – резкое снижение эхогенности в очаге и выраженность отека в периферической зоне. На 7-8 сутки – зона криодеструкции имела вид неравномерно сниженной (87,5%) или повышенной (12,5%) эхогенности в виде объемного образования неправильной формы с неровными, размытыми контурами. При цветном картировании – резкое снижение локусов кровотока в очаге и избыток по периферии. На протяжении месяца (мониторинг выполняли еженедельно) в зоне криодеструкции формировались гипер-, гипо- и анэхогенные включения – асептический некроз. При последующих УЗ-исследованиях (1 раз в месяц), на протяжении 6 мес. у 74,6% пациентов зона деструкции постепенно уменьшалась в размерах и параллельно повышалась ее эхогенность, что было расценено как формирование фиброза. Такие структурные изменения были расценены как положительный лечебный эффект. У 25% пациентов зона криодеструкции увеличивалась в размерах, сначала за счет отека, а потом появились визуальные признаки роста опухоли с наличием локусов кровотока внутри и по периферии метастаза. Такую картину оценивали как прогрессирование в зоне криодеструкции. В отсроченные сроки наблюдения (от 3 мес) у 14,6% пациентов зона кридеструкции имела вид сформированной зоны фиброза, что расценено как положительный эффект лечения, но в других зонах печени были выявлены новые очаги. Такие результаты свидедельствуют о прогрессировании заболевания.

Выводы. Применение методик УЗИ при выполнении криодеструкции позволяет непосредственно оценивать зоны метастатических очагов, вести навигацию манипуляции в режимах замораживания/оттаивания, а после ее выполнения вести диагностический мониторинг непосредственных и отдаленных результатов лечения.