УАФУД-УДК 2019 10 - 11 жовтня 2019р., Будинок Кино, м.Киів.

Детальніше... >

ВЗАЄМОЗВ’ЯЗОК СТРУКТУРНИХ ТА ГЕМОДИНАМІЧНИХ ЗМІН ПЕЧІНКИ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНІ ДИФУЗНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕЧІНКИ

Харченко О.О., Паніна С.С., Шантир Л.І., Саніна Н.А., Доронккіна В.С., Волик О.М.

Український державний НДІ медико-соціальних проблем інвалідності, Дніпропетровськ (директор – професор А.В.Іпатов),

Обласна клінічна лікарня ім. Мечнікова

УДК: 616-073.7:616-036.86.

Стендова доповідь


Ключові слова: хронічні дифузні захворювання печінки, ультразвукове дослідження печінки, реогепатографія.


Резюме: В роботі представлені результати кореляційного аналізу ехоструктури та змін гемодинаміки при хронічних дифузних захворюваннях печінки. Доведено, що морфологічні зміни печінки поєднуються з чітким порушенням внутрішньо- та зовнішньопечінкової гемодинаміки та зниженням компенсаційних можливостей судинної системи.


Interrelation of structural and haemodynamical liver changes at patients with chronic liver diffuse diseases

Kharchenko O.O., Panina S.S., Shantyr L.I., Sanina N.A., Doroncina V.S., Volic O. M.

Key words: chronic liver diffuse diseases, sonography of liver, rheohepatographiya.

Resume: It is shown, that the results of ultrasonographic and rheographical liver examination are comparable and correlate among themselves.


Вступ. Хронічні дифузні захворювання печінки (хронічний гепатит та цироз печінки) є розповсюдженою патологією на Україні, до того ж за останні 5 років захворюваність на них зросла [1]. Показники інвалідності внаслідок гепатиту складають 0,3, а цирозу печінки – 0,8 на 10 тис. працездатного населення [2]. На сьогоднішній день одним із сучасних додаткових методів діагностики захворювань печінки є ультразвуковий, який визначає наявність структурних змін паренхіми печінки та її судинного русла [3, 4]. Перебудова нормальної архітектоніки печінки призводить до значних місцевих судинних розладів, тому особливе значення набувають функціональні методи дослідження печінкової гемодинаміки, зокрема, реогепатографія [5].


Метою даного дослідження було співставлення даних дослідження морфологічної структури та гемодинаміки печінки при хронічних дифузних захворюваннях печінки, та його значення в діагностиці та практиці медико-соціальної експертизи.


Матеріали та методи дослідження. В клініці інституту було обстежено 119 хворих на хронічні дифузні захворювання печінки, серед них 60 хворих на хронічний гепатит та 59 хворих на цироз печінки. Ультразвукові дослідження проводились на приладі "SONOLINE SL01" (фірми "Siemens"), використовувався секторний датчик 3,5 МНz (0 15) у режимі ультразвукового секторального сканування. Дослідження печінкової гемодинаміки проводилось методом реогепатографії на реографі „РГ-4” та записуючому апараті „Елкар”.

Співставлення даних УЗ-дослідження печінки та результатів РГГ відбувалося за допомогою методу кореляційного аналізу. Аналіз включав наступні ознаки:

з ультразвукових: збільшення розмірів печінки, підвищена ехогенність паренхіми печінки, неоднорідність паренхіми печінки, наявність зернистої паренхіми печінки, вираженість та згладженість судинного малюнку печінки, наявність ознак цирозу печінки, збільшення діаметру v.portae, діаметр селезінкової вени;

при аналізі реограми печінки оцінювались наступні параметри: період швидкого (ПШК) і повільного кровонаповнення (ППК), період анакротичної фази (ПАФ) і період розповсюдження хвилі (ПРХ), реографічний індекс систоли та діастоли (РІС і РІД), індекс систоло-діастолічного співвідношення (ІСДО), максимальна швидкість швидкого кровонаповнення (МШШК), середня швидкість повільного кровонаповнення (СШПК).


Результати дослідження. При проведенні ультразвукового дослідження у хворих на хронічний гепатит збільшення печінки зареєстроване у 63,3%, при цирозі печінки розміри печінки варіювали від нормальних (3,7%) до значно збільшених (97,3%). Контури печінки у більшості хворих залишались рівними та чітко видимими, у 5,9% хворих спостерігалися нерівні та бугристі контури печінки за рахунок шрамових утягнень та ділянок регенерації в субкапсулярних зонах. В залежності від тривалості хвороби та важкості морфологічних ушкоджень ехогенність паренхіми коливалась у діапазоні від помірно до значно підвищеної. Підвищення ехогенності було рівномірним у 66,3% хворих на ХГ (рис.1)

Рис.1. Ехографічна картина при хронічному гепатиті з незначно вираженими змінами паренхіми печінки.

Структура печінки при цирозі з наростанням вираженості морфологічних змін у 85,3% була дифузно неоднорідною з багатьма ділянками підвищеної і середньої та нормальної ехогенності. Сумарна ехогенність у всіх хворих на цироз була підвищеною з вираженим затуханням ультразвуку в глибоких відділах, що говорить про погіршення звукопровідності тканиною печінки, яке розвивається при появі великої кількості фіброзних елементів та явищ жирової дистрофії (рис.2)

Рис.2. Ехографічне зображення жирової інфільтрації печінки – нерівномірне підвищення ехогенності паренхіми з ефектом ослаблення у глибоких відділах та збідніння судинного малюнка.

Важливо підкреслити, що у всіх хворих на гепатит на відміну від хворих на цироз ехоструктура печінки відрізняється нечіткістю контурів ділянок неоднорідності. Зміни судинного малюнка при ХГ вирізняються поступовим його збідненням, тобто послідовним погіршенням візуалізації в першу чергу дрібних периферичних гілок ворітної вени. При цирозі печінки судинний малюнок паренхіми набуває значних змін – на периферії органу печінкові вени не візуалізуються, значно погіршена візуалізація гілок воротної вени в субсегментарних відділах, хоча їх стінки виглядають дещо потовщеними та більш ехогенними, ніж при інших станах.

За даними реогепатографії у хворих на хронічний гепатит порушення внутрішньо- та зовнішньопечінкової гемодинаміки спостерігалось у 95% випадків (20 осіб), ознаки застійної печінки помірного ступеня виразності, а також порушення венозного відтоку і зміна еластичності судинної стінки були зареєстровані у 4,8% випадків, зниження компенсаторних можливостей судинної системи печінки відмічалось у 81% випадків (17 осіб). Кількісний аналіз гемодинамічних показників реогепатографії характеризувався зниженням періоду швидкого кровонаповнення до 0,055 сек. і анакротичної фази до 0,141 сек., реографічний індекс систоли і діастоли склав 0,617 і 0,445 відповідно, індекс систоло-діастолічного співвідношення – 0,418. Відзначалося зниження швидкості повільного кровонаповнення до 0,086 см/сек.

За даними реогепатографії у хворих на цироз печінки порушення внутрішньо- та зовнішньопечінкової гемодинаміки було виявлено в 79,3 % випадків (23 особи), ознаки застійної печінки помірного ступеня виразності в 3,4 % випадків, порушення венозного відтоку і зниження компенсаторних можливостей судинної системи печінки відмічено в 17,2 % (5 осіб) і 62,1 % (18 осіб) випадків відповідно. Ознак зміни еластичності судинної стінки у групі хворих на цироз не зареєстровано. Періоди швидкого кровонаповнення і анакротичної фази складали 0,057 і 0,138 сек. відповідно, індекс систоло-діастолічного співвідношення – 1,42. Швидкість повільного кровонаповнення була знижена до 0,082 см/сек. Реографічний індекс систоли і діастоли складав 0,507 та 0,398 відповідно.

Порівняльний міжгруповий аналіз показав, що у хворих на хронічний гепатит ознаки порушення печінкової гемодинаміки мають більш виражені ступінь і характер у порівнянні з хворими на цироз печінки. Достовірної відмінності показників реогепатограми між хворими на хронічний гепати та цироз печінки не встановлено.


Таблиця. Показники реогепатографії у хворих на дифузні захворювання печінки

 

 Показники

 
 

 Групи обстежених

 
 

 Вірогідність різниці

 
 

 К

 
 

 1 гр

 
 

 2 гр

 
 

 tk-1

 
 

 tk-2

 
 

 t1-2

 
 

ПРХ, с

 
 

0,140±0,003

 
 

0,145±0,005

 
 

0,160±0,005

 
 

>0,05

 
 

>0,05

 
 

>0,05

 
 

ПАФ, с

 
 

0,190±0,004

 
 

0,141±0,007

 
 

0,138±0,013

 
 

<0,01

 
 

<0,01

 
 

>0,05

 
 

ПШК, с

 
 

0,080±0,003

 
 

0,055±0,004

 
 

0,057±0,005

 
 

<0,01

 
 

<0,01

 
 

<0,05

 
 

ППК, с

 
 

0,013±0,003

 
 

0,086±0,004

 
 

0,082±0,01

 
 

<0,01

 
 

<0,01

 
 

>0,05

 
 

РІС

 
 

1,18±0,05

 
 

0,617±0,067

 
 

0,507±0,092

 
 

<0,01

 
 

<0,01

 
 

>0,05

 
 

РІД

 
 

0,784±0,048

 
 

0,445±0,053

 
 

0,398±0,084

 
 

<0,01

 
 

<0,01

 
 

>0,05

 
 

ІСДС

 
 

1,530±0,051

 
 

1,418±0,054

 
 

1,42±0,104

 
 

>0,05

 
 

>0,05

 
 

>0,05

 
 

МШПК, Ом/c

 
 

0,830±0,059

 
 

0,771±0,067

 
 

0,632±0,057

 
 

>0,05

 
 

<0,05

 
 

>0,05

 
 

СШПК, Ом/с

 
 

0,297±0,03

 
 

0,224±0,039

 
 

0,155±0,024

 
 

>0,05

 
 

<0,01

 
 

>0,05

 
 

ДІ

 
 

0,700±0,017

 
 

0,735±0,028

 
 

0,756±0,041

 
 

>0,05

 
 

>0,05

 
 

>0,05

 

Примітка:

K – контрольна група,

1 – група хворих на хронічний гепатит;

2 – група хворих на цироз печінки;

tk-1(2) – вірогідність відмінностей між контролем та групами хворих.


У хворих на хронічний гепатит достовірні та значущі кореляції (p<0.05) з показниками реогепатографії були отримані для таких УЗД-ознак, як неоднорідність паренхіми печінки, вираженість судинного малюнку печінки, згладженість судинного малюнку печінки, розширення портальної вени та її діаметр. Неоднорідність паренхіми печінки спостерігалася у 40 (66,7%) хворих, і корелювала з таким показником реогепатографії, як період розповсюдження хвилі. Вираженість судинного малюнку печінки була виявлена у 22 (36,7%) хворих. Спостерігалась кореляція з таким показником, як період анакротичної фази. Згладженість судинного малюнку печінки спостерігалася у 8 (13,3%) хворих; це корелювало з періодом повільного кровонаповнення, та середньою швидкістю повільного кровонаповнення. У 7 (11,7%) хворих на хронічний гепатит спостерігалося розширення портальної вени. Діаметр розширеної портальної вени коливався від 10 до 14 мм, середнє значення складало 12,6 ± 1,2 мм. Спостерігалась кореляція із таким показником, як максимальна швидкість швидкого кровонаповнення.

Щодо хворих на цироз печінки, то достовірні та значущі кореляції (p<0.05) з показниками реогепатографії були отримані для таких УЗД-ознак, як розширення портальної вени, діаметр селезінкової вени та наявність ознак цирозу печінки. Розширення портальної вени спостерігалося у 20 (31%) хворих. Діаметр розширеної портальної вени коливався від 12 до 25 мм, середнє значення 14,9 ± 1,2 мм. У 26 (40%) хворих на цироз печінки спостерігалося збільшення діаметру селезінкової вени. Але корелювало це розширення лише з одним показником реогепатографії – періодом повільного кровонаповнення (k = -0,33, p<0.05). Взаємозв’язок був достовірним та негативним, тобто при збільшенні діаметру селезінкової вени спостерігалося зменшення періоду повільного кровонаповнення. У 9 (13,8%) хворих при ультразвуковому дослідженні були виявлені достовірні ознаки цирозу печінки (рис.3)

Рис.3. Один з ехографічних варіантів зображення печінки при циррозі – яскраво виражена дрібновогнищева неоднорідність паренхіми та значне підвищення ехогенності.

Наявність ознак цирозу негативно корелює з діастолічним індексом, тобто при більш виражених цирозних морфологічних змінах у печінці діастолічний індекс зменшується.


Висновки. Отримані результати свідчать про співставність даних реогепатографії та ультразвукового дослідження печінки при хронічних гепатитах та цирозах печінки. Як видно із результатів аналізу, при хронічних гепатитах змінюються показники гемодинаміки у судинах печінки – зменшується її кровонаповнення, порушується всередині - та позапечінкова гемодинаміка. При наявності циротичних морфологічних змін печінки також спостерігаються зміни показників реогепатографії, зокрема, періоду повільного кровонаповнення, реографічних індексів систоли та діастоли, індексу систоло-діастолічного співвідношення, діастолічного індексу та амплітудно-частотного показника.

Результати дослідження свідчать про те, що при хронічних дифузних захворюваннях печінки спостерігаються як морфологічні, так і гемодинамічні зміни – зменшується кровонаповнення органа, порушується внутрішньо- та зовнішньопечінкова гемодинаміка, знижуються компенсаторні можливості судинної системи печінки.


Література

1. Епідеміологічні аспекти та причини інвалідності внаслідок хронічного гепатиту // О.В. Сергієні, С. С.Паніна, Т.Г. Войтчак, В.М. Концур, Н.О. Гондуленко, Т.С. Ігумнова // Гастроентерологія: міжвідомчий збірник. Випуск 38. – Дніпропетровськ, 2007. – С.26-32.

2. Харченко Н.В. Хронические гепатиты: достижения, нерешенные проблемы // Сучасна гастроентерологія і гепатологія. – 2000. – № 1. – С. 50-54.

3. Степанов Ю.М., Доценко М.Я., Мірошниченко В.П. Раціональна гепатологія: Навчальний посібник для лікарів. – Дніпропетровськ: Свідлер, 2005. – 184 с.

4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митькова. I том. М.: Видар, 1996. – 336 с.

5. Клиничесая реография. Под ред. В.Г. Шершнева. Киев, «Здоров’я», 1977. 168 с.