УАФУД-УДК 2019 10 - 11 жовтня 2019р., Будинок Кино, м.Киів.

Детальніше... >

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ІНВАЗІЙНОЇ СОНОГРАФІЇ

Мухомор О.І., Бубнов Р.В.

Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, відділення ультразвукової діагностики, Київ


Під терміном «інвазійна сонографія» розуміються діагностичні або лікувальні маніпуляції, пов‘язані з проникненням в органи та тканини організму, що виконуються під контролем ультразвукового дослідження (УЗД) – сонографії.

Крім ультразвукового методу використовуються інші променеві методи контролю за інвазійними маніпуляціями: рентген, комп‘ютерна томографія, магнітно-резонансну томографію.

В останній час УЗД все більше витісняє комп‘ютерну томографію як метод контролю при малоінвазійних маніпуляціях за виключенням утворів грудної порожнини та інших окремих локалізацій.

Переваги методу УЗД над КТ при контролі інвазійних втручань [1-3]: доступність – відносно менша коштовність; поширеність методики; менший час обстеження; відсутність променевого навантаження при збереженій якості візуальної інформації; портативність; при УЗ обстеженні досягається отримання зображення в реальному часі, дозволяє оцінювати судинні (рухомі) структури.


Пункції під контролем УЗД поділяють на діагностичні та лікувальні.

З діагностичною метою проводять тонкоголкові аспіраційні біопсії з отриманням аспірату і наступним цитологічним дослідженням та трепан-біопсії з застосуванням спеціальних голок та пристроїв (пістолетів) з забором стовпчика тканини та можливістю гістологічної діагностики.

Лікувальні малоінвазійні втручання під УЗД контролем – це аспіраційне лікування кістозних порожнин та абляції солідних утворів. Окремий розділ лікувальних маніпуляцій під контролем УЗД становить корекція післяопераційних ускладнень.

Аспіраційне лікування кіст різних ділянок тіла стало звичним явищем, також впровадженні в широку практику радіочастотні абляції під контролем УЗД пухлин печінки [12], метастазів у печінку [13], пухлин нирок [14], наднирників [15], молочної залози.

УЗД вже стала методом вибору у здійненні візуального контролю при втручаннях на зонах, традиційних для ультразвукового дослідження, як гепатобіліарна система, підшлункова залоза, нирки, щитовидна залоза, молочна залоза, м’які тканини, передміхурова залоза. УЗД також вважається ефективним методом контролю за пункціями заочеревинного простору [6]. Є досвід виконання пункційних втручань під контролем УЗД на органах середостіння [7], на судинах [8]. УЗД може бути асистенцією при проведенні блокад нервів, сплетень [9,10], люмбальної пункції [11].

Останнім часом з поширенням малоінвазійних втручань зростає запотребованість на інтраопераційні ультразвукові дослідження. УЗД під час відкритої операції та лапароскопічних втручань стали обов'язковими елементами багатьох хірургічних процедур [16]. Окремі дослідники вважають, що інтраопераційні ультразвукові дослідження мають для хірургів більшу цінність ніж усі доопераційні обстеження. Цінність інтраопераційного УЗД визначається також при нейрохіруругічних та ортопедичних операціях [17].

Все ширше впроваджується ендосонографія - метод, що поєднує в собі якості ендоскопії та внутрішнього високоточного УЗД [18,19]. Ця методика з використанням спеціальних датчиків, розміщених на кінці фіброволоконного ендоскопу, дає можливість проникати у раніше недоступні для УЗ променя ділянки тіла, виконувати інвазійні маніпуляції на них під візуальним (ендоскопічним) та УЗД контролем. Причому методики ендосонографії стосуються не лише шлунково-кишкового тракту. Ендолюмінальна сонографія [20], ендобронхіальні дослідження [21], навіть внутрішньосудинні ультразвукові дослідження також знаходять свій розвиток, не дивлячись на порівняльну дорожнечу застосування одноразових зондів.


Завдання фахівця з інтервенційної ультразвукової діагностики [22]

Виявити вогнищеву патологію. Визначити доступ. Оптимізузувати сонографічне зображення. Вибрати оптимальний метод візуалізації утвору. Використовувати допплерографію для виявлення судин. Максимально ефективне використання другої руки. Правильно вибрати положення датчика. Вловити дихання пацієнта. Відслідковувати ускладнення пункції.

Повноцінне використання допплерівських методик у виконанні пункцій [4], якісної 3D-4D реконструкції УЗД зображення [5] розширює можливості УЗД в асистенції інвазійних маніпуляцій, хоча не є обов’язковим для висококваліфікованих лікарів.


Умови, необхідні для проведення інвазійних втручань

1. Відсутність протипоказів до виконання маніпуляції, таких як:

виражене порушення згортальної системи крові; в деяких випадках– наявність важкої форми цукрового діабету; категорична відмова пацієнта від проведення пункції; відсутність контакту з пацієнтом. Контрольований свідомий стан пацієнта протягом процедури дозволяє контролювати фази дихання з його тимчасовою затримкою.

2. Чітка візуалізація досліджуваного утвору чи об’єкту. В іншому випадку за відсутності гарантії точного доступу до утвору існує загроза пошкодження сусідніх структур.

3. Вибір оптимального доступу до об’єкту. Вибір залежить не тільки від анатомічних особливостей, але й від дихальної адекватності пацієнта.

4. Вибір найбільш доцільного методу виконання пункції

Тонко-, товстоголкова, трепан-біопсія, дренування тощо.

Застосування спеціальних насадок чи вибір методу “вільної руки”.

Застосування пістолету чи використання товстих голок з ручним керуванням (доцільніше у щільних структурах).

6. Застосування сертифікованих та раніше апробованих інструментів.

7. Обов’язкове проведення першого етапу втручання (власне пункції) «одними руками». Тільки за дотримання цієї умови можна гарантувати точність потрапляння у дрібні об’єкти без ризику пошкодження прилеглих структур.

8. Суворе дотримання правил асептики та абляції

9. Психологічна підготовка пацієнта до маніпуляції

10. Професійна та психологічна готовність оператора до проведення пункції. Важливу роль має можливість виконання хірургами екстреної операції в разі розвитку загрозливих станів (масивна кровотеча, гемо-, пневмоторакс тощо).


Обмеження для виконання пункції

Розташування утвору по ходу магістральних судин. Відстань від ультразвукового датчика більше 10 см. Недосяжність утвору малого тазу при трансвагінальному чи трансректальному УЗД. Відсутність ехоскопічного коридору.


У відділенні ультразвукової діагностики Клінічної лікарні «Феофанія» є досвід виконання пункційних біопсій передміхурової залози, органів чоловічого та жіночого малого тазу, нирок, печінки, молочної залози, м´яких тканин, щитовидної залози, інших органів; лікувальних маніпуляцій: аспіраційного лікування кіст яєчників, нирок, рідинних скупчень різних локалізацій, пункції суглобів, а також нефростомії під контролем УЗД, соногістеросальпінгографій та гідротубацій під контролем УЗД.


ЛІТЕРАТУРА

1. Dodd GD III, Esola CC, Memel DS. et al. Sonography: the undiscovered jewel of interventional radiology. RadioGraphics 1996;16: 1271.

2. Matalon TAS, Silver B. US guidance of interventional procedures. Radiology 1990;174:43.

3. Memel DS, Dodd GDIII, Esola CC. Efficacy of sonography as a guidance technique for biopsy of abdominal, pelvic, and retroperitoneal lymph nodes. AiR 1996; 67:957.

4. Longo Ct al Percutaneous Vascular and Nonvascular Puncture under US Guidance: Role of Color Doppler Imaging RadloGraphics 1994; 14:959-972.

5. Albrecht H et al. Real Time 3D (4D) Ultrasound-Guided Percutaneous Biopsy of Solid Tumours Ultraschall in Med 2006; 27: 324–328.

6. Gottlieb et al. Extravisceral Masses in the Peritoneal Cavity AJR1998;171:697.

7. Rubens et al. Sonographic Guidance of Mediastinal Biopsy: AJR:169, December 1997.

8. Dodd GD III, Carr BI. Percutaneous biopsy of portal vein thrombus: a new staging technique for hepatocellular carcinoma. AJR 1993; 161: 229-233.

9. Peter Marhofer et al New perspectives in regional anesthesia: the use of ultrasound – past, present, and future CAN J ANESTH 2005 / 52: 6 / pp R1–R5.

10. Denny NM, Harrop-Griffiths W. Editorial I: Location, location, location! Ultrasound imaging in regional anaesthesia. Br J Anaesth 2005; 94: 1–3.

11. Nomura et al A Randomized Controlled Trial of Ultrasound-Assisted Lumbar Puncture • J Ultrasound Med 2007; 26:1341–1348.

12. Seki T , Wakabayashi M, Nakagawa T, Itho T, Shiro T, Kunieda K, Sato M, Uchiyama S Inoue K. Ultrasonically guided percutaneous microwave coagulation therapy for small hepatocellular carcinoma. Cancer 1994; 74, 817-25.

13. Solbiati L, Ierace T, Goldberg SN, Livraghi T, Rizzatto G, Mueller PR, and Gazelle GS. Percutaneous US-guided RF tissue ablation of liver metastases: Long-term follow up. Radiology 1997; 202, 195-203.

14. Pavlovich CP, Walther MM, Choyke PL, Pautler SE, Chang R, Linehan WM, Wood BJ: Percutaneous Radiofrequency ablation of small renal tumors: Initial results. J Urology 2002; 167: 10-15.

15. Wood BJ, Abraham J, Hvizda JL, Alexander R, Fojo T: Thermal ablation of adrenal tumors with radiofrequency. Cancer 2003.

16. Kane History of Intraoperative Ultrasonography J Ultrasound Med 2004; 23:1407–1420.

17. J. REGELSBERGER et al. Medullary tumor intraoperative sonography Ultrasound in Med. & Biol., Vol. 31, No. 5, pp. 593–598, 2005.

18. Rosch T, Classen M. Endoscopic ultrasonography. Gastrointestinal endoscopy (vol 39). 2nd ed. London, UK: Cotton, 1993; 66–82.

19. Sa˘ftoiu et al Power Doppler Endoscopic Ultrasonography of Pancreatic Masses J Ultrasound Med 2006; 25:363–372.

20. Liu and Goldberg Catheter-Based Intraluminal Sonography J Ultrasound Med 23:145–160, 2004.

21. Kurimoto N, Murayama M, Yoshioka S, et al. Assessment of usefulness of ndobronchial ultrasonography in determination of depth of tracheobronchial tumor invasion. Chest 1999; 115:1500–1506.

22. Gerald D. Dodd HI et al Sonography: The Undiscovered Jewel of Interventional Radiology RadloGraphlcs 1996; 16:1271-1288.