Корчун И.В.
«Центр матери и ребенка», Винница

Вступление. Пациентки с многоплодной беременностью (МБ) относятся к группе высокого риска перинатальных осложнений. Даже при современном развитии медицины перинатальная смертность при МБ в 3-5 раз выше, чем при одноплодной беременности. МБ чаще осложняется задержкой внутриутробного роста плода (ЗВРП), фето-фетальным трансфузионным синдромом (ФФТС), невынашанием, внутриутробной гибелью 1 или 2-х плодов. В настоящее время эхография является наиболее информативным неинвазивным методом дагностики МБ.

Цель. Оцека эффективности последовательного ультразвукового мониторинга при многоплодной беременности на разных этапах скринингового исследования.

Материалы и методы. Проведен анализ УЗИ 57 (83,8%) беременных бихориальной двойней (БХД), 10 (14,7%) беременных монохориальной двойней (МХД) и 1 (1,5%) беременной трихориальной тройней. Исследование проводилось на приборе Philips HD7 с использованием конвексного датчика 2-5 МГц, режима ЦДК, импульсного допплера. Проводилась фетометрия плодов, оценивалось количество околоплодных вод, для оценки маточно-плодово-плацентарного кровотока (МППК) использовали показатели С/Д, ПИ, ИР в маточных артериях (МА), артериях пуповины (АП), среднемозговой артерии плода (СМА) и грудном отделе аорты плода (Ао).

Результаты. Эхография в 99-100% случаев позволяет установить МБ с 5-6 недель.
В І триместре беременности проводили определение количества плодов, их копчико-теменной размер, тип плацентации и амниальности, эхо-маркеры хромосомной патологии, исключали врожденные пороки. Средняя разница между КТР плодов составлялала 3-4 мм, что не явилось в дальнейшем достоверным прогностическим критерием в отношении дискордантного роста (ДР) плодов. Биометрические показатели до 28 недель при МБ существенно не отличались от таковых при одноплодной беременности.
Во второй половине беременности ДР плодов отмечался в 12 (17,6%) случаях, из них в 5 - при МХД. При этом оценивалась разница показателей БПР больше 5 мм, окружности живота - больше 20 мм. Разница в массе 10-20% оценивалась как физиологическая дискордантность, более 20% - как патологическая. ЗВРП обнаружена у 5 плодов (7,4%), чаще наблюдалась у плодов мужского пола. Наряду с фетометрией оценивали показатели МППК. Нарушения гемодинамики обнаружены у 18 (27%) плодов. Из них нарушения Іст.- 12 (66,7 %), ІІ ст. – 3 (16,7%) и ІІІ ст. (с «0» кровотоком в АП)- 3, в т.ч. у плода из тройни. Нарушения кровотока в бассейне СМА выявлены у 4-х плодов, в грудном отделе Ао – у 3-х плодов.
При нормальном, конкордантном, развитии близнецов УЗ мониторинг проводился с интервалом в 4 недели, при ДР и нарушении МППК І ст. - каждые 2 недели. При нарушении МППК ІІ ст. - не реже, чем раз в 3-5 дней, при выявлении ІІІ ст. -рассматривался вопрос об экстренном родоразрешении. Беременным МХД с 16 недель исследование проводилось каждые 2-3 недели при отсутствии ДР и ФФТС.
Наряду с ДР у 5 плодов отмечалось оболочечное прикрепление пуповины (2 при МХД). Важным аспектом при эхографии является обнаружение ФФТС, диагностика которого возможна с 16-24 недель беременности. В наших исследованиях ФФТС был выявлен в 2-х (20%) из 10 МХД: в сроке 20-21 и 23-24 недели (исход - антенатальная гибель плодов). Патогномоничными признаками данной патологии рассматривали: многоводие у 1-го плода с визуализацией у него увеличенного мочевого пузыря и наличие моловодия при «отсутствии» мочевого пузыря у 2-го плода.
Среди выявленной врожденной патологии следует отметить 2 случая: правосторонний гидронефроз у 1-го плода с ДХД и деформацию желчного пузыря у плода с ДХД.

Вывод. УЗ-мониторинг с ранних сроков при МБ позволяет осуществить дифференциальный подход к ведению беременности, диагностику осложнений, связанных с многоплодием, оценить гемодинамику фетоплацентарных систем плодов, их функциональное состояние, а в дальнейшем прогнозировать перинатальный исход.