Соловйов Олексій, Гончарова Яна, Судома Ірина
Клініка „Надія”, Київ, Україна

Вступ. Пренатальні підходи до пошуків наприкінці 1-го триместру можливих хромосомних аномалій (ХА) в Україні досі залишаються різноманітними: окремі ультразвукові дослідження (УЗД) в 11-13+6 тижнів або у 10-14 тижнів для вимірювання куприко-тім’яного розміру (КТР) плода та товщини комірцевого простору (КП) або й додаткових ультразвукових ознак; біохімічні (БХ) дослідження ХГЛ з РАРР-А або β-ХГЛ з РАРР-А; поєднанні дослідження – УЗД в 11-13+6 за вимогами FMF, біохімічні дослідження β-ХГЛ з РАРР-А, розрахунки особистих ризиків можливих ХА; окремі дослідження із окремими розрахунками особистих ризиків ХА у 1-му та 2-му триместрах на підставі УЗД та БХ або лише БХ; окремі УЗД та БХ у 1-му та 2-му триместрах без розрахунків ризиків ХА; сукупні дослідження (розрахунок ризиків ХА у 1-му триместрі плюс розрахунок ризиків у 2-му триместрі та повторна загальна оцінка ризиків ХА); „ручні” та комп’ютерні розрахунки ризиків, оцінка ризиків лише на підставі особистого досвіду чи думки лікаря. На цьому тлі в Україні, як і раніше, народжується близько 400-500 недіагностованих дітей із T21, незважаючи на значні зростаючі витрати на безсистемні просівні дослідження, включно з УЗД та БХ, які не закінчуються власне більш-менш точним розрахунком ризиків ХА.

Мета. На прикладі окремої лікарні, що працює виключно згідно порад та вимог FMF, оцінити дієвість поєднаних просівних досліджень в 11–13+6 тижнів вагітності та відповідну частоту діагностичних втручань.

Матеріали та методи. Поєднані просівні дослідження пропонувалися усім бажаючим вагітним жінкам з природними та штучними вагітностями після допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) в 11-13+6 тижнів вагітності. Після обов’язкового пояснення суті та змісту поєднаних досліджень і одержання письмової поінформованої згоди у всіх зразках крові пацієнток у термінах від 9 до 13,5 тижнів на аналізаторі “Kryptor” (виробництва фірми B.R.A.H.M.S.) вимірювалися рівні сироваткових білків PAPP-A та β-ХГЛ; у віці вагітності 11-13+6 тиж. (але краще у 11,5-12,5 тиж.) тим самим жінкам здійснювалися УЗД на сканері експертного класу і лише тими лікарями, що одержали Свідоцтво спроможності щодо виконання таких досліджень від FMF; далі на підставі одержаних даних, особистих даних вагітної та даних щодо вагітности за допомогою програми Astraia розраховувалися особисті ризики пацієнтки щодо можливих ХА. Вивчення каріотипу плода радилося у разі, якщо розрахований ризик дорівнював 1:250 або був вищим за цей ризик.

Результати . За час від 26.05.06 та 30.03.12 було досліджено 4417 пацієнток (65% з природними вагітностями та 35% вагітностей після ДРТ), наслідки закінчених вагітностей відомі щодо пацієнток, які народили своїх дітей до середини січня 2012, за винятком буквально одиниць пацієнток, які виїхали за кордон або випадково загинули через автокатастрофу, або надали неправдиві адреси та номери телефонів. Товщина КП у 43,1% досліджень перевищувала середні значення (50-й центиль) для відповідного терміну вагітности, у 3,3% випадків – 95-й центиль. 1063 обстежених пацієнток мали вік 35 років чи старше (24,1%). На засадах розподілу за віком матері в такій групі жінок очікується 12,1 випадків трисомії 21 і подібна ж кількість инших ХА. Але фактично в нашій групі обстежених в 11-13+6 виявилося 48 дітей із ХА, тобто, вдвічи більше: 19 випадків Т21, 4 випадки Т18, 2 випадки Т13, 2 випадки інших трисомій, 4 випадки триплоїдії, 8 випадків мозаїцизму, 4 випадки синдрому Turner’a, 1 незбалансована транслокація, 1 інверсія, 2 випадки дериватних хромосом та 1 випадок делеції. Розрахований ризик понад 1:250 був у 134 пацієнток (2,9%). У 3 пропущених випадках Т21 ризик був у так званій „сірій зоні” (1:363, 1:422 та 1:424), і пацієнтки відмовилися від подальших досліджень, хоча отримали усі необхідні пояснення. 2 випадки Т21 мали низький ризик (1:1219 та 1:12319), і були виявлені лише завдяки так званим „м’яким ознакам”, знайденим під час планового УЗД у 20 тижнів вагітности. Тому, незважаючи на фактично виявлені 45 випадків ХА у цій групі пацієнток, розрахунки дієвости поєднаних досліджень ми робили, виходячи з цифри 43 - виявлених випадків через розрахунки 11-13+6 тиж. Частота визначених ХА склала 89,6% (43 випадки підвищеного ризику з 48 дітей із ХА); частота хибно-позитивних випадків (коли ми знаходили підвищені ризики при фактичній наявності здорових плодів) – 2,1%; специфічність – 98,03%; загальна точність розрахунків склала 97,8% (4321 правильних відповіді на 4417 досліджень). Співвідношення знайдених ХА/кількости діагностичних втручань склало 1/1,9, оскільки решта пацієнток із ризиком 1:250 чи вище відмовилися від діагностичних втручань, і серед них не було народжено дітей із ХА. Якби всі пацієнтки з ризиком 1:250 чи вище погодилися на діагностичні втручання, співвідношення склало б 1/3,1. 3 випадки з 45 фактично виявлених ХА (6,7%) мали підтверджений так званий обмежений плацентарний мозаїцизм.

Висновки. 1) розрахунок особистих ризиків ХА, здійснений через поєднане дослідження в 11-13+6 тижнів згідно вимог FMF має високу точність; 2) це призводить до суттєвого зменшення кількости діагностичних втручань; 3) для запобігання можливих діагностичних помилок у визначенні каріотипу плода внаслідок обмеженого плацентарного мозаїцизма слід надавати перевагу амніоцентезу перед біопсією тканини посліду.