Грубник В.В., Герасимов Д.В., Гуцулюк Н.Д.
Одесский государственный медицинский университет

Вступление. Малоинвазивные методики позволяют оказать помощь пациентам обструктивными желтухами, которые признаны функционально и анатомически неоперабельными, ликвидировав билиарную гипертензию и, в последующем, восстановив пассаж желчи в кишку.

Цель. При накоплении опыта малоинвазивных вмешательств и последующего ведения больных возникает необходимость оценить эффективность и надежность методики, выделить существенные технические моменты.

Материалы и методы. Чрезкожные вмешательства при обструкции желчных путей выполнены у 462 пациентов: при опухолевой обструкции у 416, при доброкачественных стенозах у 22, при послеоперационных стриктурах у 24. Доля пациентов, подвергшихся малоинвазивным вмешательствам, составила более половины поступивших с обструкцией желчных путей. Чрезкожное дренирование печеночных протоков выполнялось под рентгенологическим или под ультразвуковым (УЗ) контролем, предпочтение отдавали установке дренажа под контролем УЗ. Пункцию проводили под местным обезболиванием методом «свободной руки». По Сельдингеру устанавливали дренаж в желчный проток. При незначительной дилятации протоков или при отсутствии таковой, дренирование производили под рентген-контролем. При совместном применении УЗ и рентгенологического контроля значительно расширяются возможности вмешательства, практически исключаются случаи неудач, дренаж располагается в протоке надежней, снижается лучевая нагрузка по сравнению с использованием только рентген-контроля. Преодоление зоны сдавления, установку билиарного стента проводили под рентген-контролем через две-три недели, при уменьшении желтухи, стабилизации состояния больного. При наружно-внутреннем стентировании устанавливали силиконовый эндопротез, наружный конец которого использовался лишь для промывания либо замены эндопротеза, а между манипуляциями закрывался наглухо, прятался под повязку. Наружно-внутренние стенты подвергались замене через каждые 5 месяцев, что предотвращало их обструкцию и развитие холангита. При внутреннем стентировании использовались саморасширяющиеся эндопротезы.

Результаты. Из 462 больных, подвергшихся чрезкожным вмешательствам, у 454 (98,2%) удалось выполнить холангиостомию, добиться декомпрессии протоков и снижения желтухи. Из них, у 409 (90%) впоследствии удалось произвести реканализацию опухолевого стеноза с последующим стентированием. При доброкачественных стенозах стентирование на протяжении 6-12 месяцев достаточно для нормализации пассажа желчи у большинства таких пациентов. При рубцовых стриктурах дилятация на внутреннем либо наружно-внутреннем эндопротезе проводилась не менее двух лет. Наблюдение в сроки от 3 до 7 лет выявило явления рестеноза у 4 пациентов, что вынудило вернуться к наружно-внутреннему стентированию. При опухолевой обструкции у большинства пациентов стентирование являлось окончательным вмешательством, но при относительно молодом возрасте, восстановлении резервных возможностей производилась попытка радикального лечения. Осложнения наблюдались у 53 больных. 20 больных (4,4%) умерли от нарастающей печеночной недостаточности. У 19 (4,18%) произошла дислокация дренажа из протока в брюшную полость (2 больных оперированы, у 3 выполнено эндоскопическое вмешательство - установка эндопротеза либо назобилиарного дренажа, у 14 выполнено повторное дренирование под УЗ или рентгенконтролем, при необходимости дополнявшееся дренированием брюшной полости). У 13 (2,86%) имели место проявления холангита, гемобилии, которые потребовали коррекции положения или диаметра дренажа. Одна пациентка умерла от тромбоза воротной вены. Средний срок службы саморасширяющихся стентов 1,4 года, после чего требуется замена или наружное дренирование. Срок жизни больных, подвергшихся стентированию при опухолевой обструкции протоков: от 1 месяца до 8 лет (в среднем 1,2 года).

Выводы:
 чрезкожное дренирование под УЗ или рентгенконтролем обеспечивает эффективную декомпрессию билиарной системы даже при высоком уровне обструкции;
 наружно-внутреннее стентирование является наиболее надежным, поскольку сохраняется возможность наружного отведения желчи при обструкции стента, замена его наименее трудоемка;
 стентирование расширяемыми стентами является оптимальным в соотношении надежности и качества жизни пациентов.