Алекперова Т.В.
Москва, Россия

Хронические заболевания венозных сосудов - предмет активных научных исследований во многих странах мира в течение последнего столетия. Ранее при классификации венозных болезней ориентировались на видимые клинические признаки: наличие на коже ног сосудистых «звездочек», варикозно измененных сосудов, отеков, трофических нарушений или трофической язвы.
В конце 20 века случилось научное событие, значение которого трудно переоценить – в 1994г.-1995г. группой американских исследователей была создана классификация СЕАР, направленная на индивидуальный выбор лечебной тактики у каждого пациента с признаками и\или симптомами заболеваний венозных сосудов нижних конечностей. Патофизиологическая основа СЕАР – ультразвуковое исследование венозных сосудов.
СЕАР - комплексная флебологическая классификация.
Классификация СЕАР была принята на международной флебологической конференции, организованной Американским Венозным Форумом в феврале 1994г. На сегодняшний день классификация СЕАР опубликована в 25 научных журналах на 8 языках и рекомендована к широкой практике практически во всех странах мира.
Почему классификация называется СЕАР? Это аббревиатура первых букв структурных отделов классификации на английском языке. С-клиника, Е-этиология, А-анатомия, Р - патофизиология – эти рубрики у каждого пациента перед выбором лечебной тактики должны быть оценены в баллах и отмечены первой буквой названия клинических проявлений (С), этиологических причин (Е), анатомической локализации (А), патофизиологических механизмов (Р) хронического заболевания вен.
Полученная «формула СЕАР» отражает состояние венозных сосудов системы нижней полой вены и венозных систем (поверхностная, глубокая, перфорантная) нижней конечности, позволяя оценить в баллах объем потерянного ими « здоровья». Эта же формула может отразить состояние венозной системы после проведенного лечения и оценить достигнутый им результат - ликвидацию или сохранение патофизиологических признаков венозного заболевания.
На первый взгляд классификация СЕАР кажется довольно громоздкой. Тем не менее, формируя диагноз пациента в соответствии с требованиями СЕАР, мы неоднократно убеждались в правоте ее создателей. Имеющийся практический опыт оценки состояния пациентов по классификации СЕАР позволяет полностью присоединиться к мнению зарубежных специалистов, создавших эту классификацию.
Диапазон практического действия классификации СЕАР очень широк, но достаточно конкретен. Патофизиологическая информация, представленная в классификации, позволяет обосновано выбрать или остановить «эстетическое склерозирование» телеангиэктазий на коже ног.
При наличии на ногах трофической язвы практическое действие СЕАР еще более конкретно. Исследование глубоких вен на протяжении от нижней полой вены до внутренней подвздошной вены, овариальных, маточных вен ( необходимость заполнить анатомический и патофизиологический разделы с учетом этих венозных регионов – требование СЕАР ! ) поможет выявить локализацию обструкции венозного сегмента и ее причину, например, новообразование органов таза.
Не диагностированная причина и не устраненный механизм обструкции венозного оттока на уровне подвздошного венозного сегмента может стать причиной послеоперационного рецидива варикозных вен и трофической язвы на голени после «радикального» удаления поверхностных вен на ноге.

Как заполнять анатомический и патофизиологический разделы классификации СЕАР?

Преимущество СЕАР заключается в возможности создавать более точные подгруппы, как для постановки клинического диагноза и выбора метода лечения, так и для оценки результатов его применения В 21 веке СЕАР дополнена показателями степени тяжести венозной болезни, подразделенными на три части – оценка клинической тяжести, оценка пораженных анатомических сегментов, оценка трудоспособности. Кроме прочего, классификация СЕАР может быть внедрена в программу управления базой данных по флебологии, которая способна автоматически определить степень болезни.
Первый класс клинической части классификации СEAP называется C0, это означает что у пациента отсутствуют видимые и пальпируемые признаки венозной болезни, но у него есть венозные жалобы: например, тяжесть, боли в ногах, судороги в икроножных мышцах, остающееся следы от резинки носочных изделий или обуви к вечеру и т. д. Сосудистые «звездочки», по поводу которых в некоторых косметических кабинетах делают внутрикожные инъекции, - это по СЕАР уже следующий класс болезни, трактуемый как С1 (наличие телеангиэктазий, ретикулярных вен).
Всего в соответствии с классификацией СEAP насчитывается шесть клинических классов, при каждом из них отражается и дополнительная индексация: А – наличие видимых и пальпируемых признаков при отсутствии жалоб, и S – то же самое при наличии жалоб (таблица 2). Болезнь венозных сосудов можно быть бессимптомной и международная классификация СЕАР подтверждает этот факт.
Следующий раздел классификации СЕАР – Е (этиология). обязывает врача выяснить этиологию заболевания – врожденная, первичная с невыясненной причиной и вторичная с идентифицированной причиной (посттромботическая, посттравматическая, иная). Каждый этиологический признак имеет свое обозначение – Ес – врожденная, Ер – первичная, Еs – вторичная.
Далее следует самый обширный раздел классификации – анатомический сегмент. Анатомия венозной системы – одна из самых сложных схем человеческого организма. Достаточно упомянуть, что поверхностный приток большой подкожной вены на голени в международной анатомической номенклатуре носит имя великого Леонардо да Винчи, который определенный период своей творческой жизни посвятил изучению анатомии, топографии и функции этого небольшого венозного сосуда. В наше время внутри международной анатомической терминологии этот венозный сосуд носит название «вена Леонардо».
Классификация СЕАР не является застывшей «догмой», она постоянно пересматривается, развивается, совершенствуется, отражая современные взгляды и тенденции флебологической практики. Одной из последних является работа (которая еще ведется) над разделом СЕАР, отражающим венозные болезни «молодого возраста». (Becker Fr, 2004).


Таблица 3. Международная классификация хронических заболеваний венозных сосудов – СЕАР.

 В анатомическом разделе (А) СЕАР классификация представлена тремя венозными системами, участвующими в венозном кровообращении нижних конечностей – поверхностной, глубокой, перфорантной. Всего 18 анатомических венозных сегментов (в среднем – 29 венозных сосудов), оценить состояние которых необходимо при любых клинических проявлениях, даже при нулевом классе клинических нарушений трактуемых как С0.
На каждом анатомическом венозном сегменте оценивается выраженность патофизиологических изменений (раздел Р классификации СЕАР): наличие рефлюкса или обструкции, или их сочетания ( Рr, Рo, Рr+o). Наибольшие проблемы вызывает определение признаков заболевания венозных сосудов в соответствии с анатомическим и патофизиологическим разделом классификации СЕАР. Основная тому причина - малодоступность средств диагностики, в частности, ультразвуковой сканирующей аппаратуры. Между тем, оценка состояния пациента в соответствии с требованиями СЕАР должна подкрепляться объективными патофизиологическими критериями, наличие которых на протяжении всей венозной системы от системы нижней полой вены до вен стопы должно быть зарегистрировано до лечения. После проведенного лечения должно быть получено подтверждение, что его результатом является отсутствие патофизиологических изменений или уменьшение их проявлений. (Ramelet A.A., Kern Ph., Perrin M. 2003)
Создание единой международной развивающейся классификации, которая регулярно усовершенствуется (пересматривается и дополняется) с позиций СЕАР (Клиника + Этиология + Анатомия + Патофизиология) отражает вполне понятное стремление международного флебологического врачебного сообщества к интеграции. На сегодняшний день классификация СЕАР принята большинством ведущих специалистов и является комплексным отражением современных взглядов на патогенез заболеваний вен нижних конечностей. Оно не может быть застывшим. Динамика может быть положительной (успешное лечение), так и отрицательной (несмотря на лечение, сохраняется прогрессирование заболевания). Поэтому, в современной интерпретации формула «венозного здоровья», составленная по классификации СЕАР, обязательно фиксирует дату заполнения ее рубрик.
В России классификация СЕАР представлена в 2002 г. , в 2009г. рекомендовано применение классификации СЕАР в работе отечественных лечебных учреждений при сохранении существующих подходов к формулировки диагноза по МКБ-10.
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен нижних конечностей. (Журнал
«Флебология», №3, 2009).


Табл.3. Сопоставление классификации СЕАР и МКБ-10.

 При заполнении классификации СЕАР применяется следующий уровень диагностических действий:
Л1 – клиническое обследование сопровождается ультразвуковой допплерографией
Л2 – клиническое обследование сопровождается ультразвуковым ангиосканированием (при необходимости плетизмографией)
Л3 – клиническое обследование сопровождается ультразвуковым ангиосканированием (при необходимости флебография, флеботонометрия. спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

Главная задача классификации СЕАР – обнаружить этиологию, локализацию и причину механизмов нарушения венозного оттока при ХЗВ, что позволяет не допустить дальнейшее развитие ХЗВ и ХВН.
К основным преимуществам классификации СЕАР возможно отнести прежде всего, ее анатомический и патофизиологический разделы.
В анатомическом разделе представлено 18 анатомических венозных сегментов, среди которых выделены три рубрики.
Первая из них, Аs – поверхностная венозная система, включающая пять разделов: 1- телеангиэктазии, ретикулярные вены; 2 – большая сафеновая вена до коленного сустава; 3- большая сафеновая вена после коленного сустава; 4 – малая сафеновая вена; 5- несафеновые вены.
Вторая рубрика включает в себя систему глубоких вен –Ad. Выделяемые в ней классы включают в себя перечень десяти венозных сосудов, который начинается от нижней полой вены (класс 6)и заканчивается венами голени – передними, задними тибиальными, перонеальной (класс 15) и икроножными, камбаловидными и другими венами (класс 16).
Третья рубрика – Ap, посвящена перфорантной венозной системе и содержит всего два класса: 17 – перфорантные вены на бедре; 18 – перфорантные вены на голени.
Данный подход объективно расширяет анатомо-топографический диапазон венозной системы, включенной в патологический процесс при хроническом венозном заболевании.


Клинически видимые и определяемые только на нижних конечностях признаки поражения вен имеют не только более обширную анатомическую «географию», но и не менее обширный объем патофизиологических признаков, затрагивающих всю венозную систему.
В патофизиологическом разделе СЕАР рефлюкс и обструкция или их комбинация выделены как основные причины развития венозных заболеваний. Для правильной диагностики наблюдаемых патологических процессов на нижних конечностях врач-флеболог должен иметь характеристику (наличие или отсутствие рефлюкса и\или обструкции) каждого венозного сосуда, входящего на протяжении в систему нижней полой вены.
Начало этой оценки – просвет нижней полой вены на уровне пятого поясничного позвонка и далее на протяжении печеночной порции до диаграфмы перед впадением НПВ в правое предсердие.

В 2000г в зарубежной литературе был представлен раздел СЕАР, обобщающий регистрацию анатомических локализаций патофизиологических проявлений (Rutherford RB et al. Venous severity scoring: an adjunct to venous outcome assessment. J Vsasc Surg 2000; 31; 1307-1312).

Таблица 3. Счет по анатомическим сегментам - СЕАР

Для каждого вида, независимо от того идет ли речь о рефлюксе или обструкции, показатели поражения рассчитываются от 0 до 10. При этом, определены некоторые условия:
- чтобы быть зафиксированным, рефлюкс должен регистрироваться на всем протяжении обозначенного сегмента;
- чтобы быть зарегистрированной, обструкция должна быть полной (окклюзия) в определенном месте данного сегмента либо превосходить 50%, либо продолжаться не менее, чем на половину длины обозначаемого сегмента.
Как видно из таблицы, заполнить анатомический и патофизиологический разделы классификации СЕАР – дело непростое и требует визуального изучения всей периферической венозной системы на протяжении и в режиме реального времени. Эту диагностическую прерогативу сегодня полностью может предоставить эхография, выполняемая в комплексе со всеми допплерографическими методиками. Ключом к заполнению СЕАР, и следовательно, к выбору оптимального для данного пациента лечения хронического заболевания вен, является комплексное эхографическое допплеровское исследование