Шкарбун Л.И., Шкарбун К.Д.
ДОКТМО, Донецк

Вступление. Несмотря на ведущую значимость рентгенологических методов в диагностике патологии органов дыхания, сонография нашла широкое применение в клинической практике как дополнительный метод исследования плевры и периферических отделов легких.
Цель исследования. Определить клиническую значимость, информативность и показания к проведению ультразвукового исследования патологии плевры и периферических отделов легких.

Клинические показания:
1. Выявление плеврального выпота, определение его количества, характера , локализации и распространенности.
2. Дифференциальная диагностика пристеночно расположенных объемных образований плевры и легких (размеры, форма, структура, контуры, распространенность, состояние окружающих тканей, оценка васкуляризация в режиме допплеровскоко картирования).
3. Динамический контроль за течением заболевания.
4. Проведение инвазивных лечебно-диагностических манипуляций под контролем ультразвука.
Все заболевания, диагностируемые при УЗИ грудной клетки, можно объединить в три синдрома:
1. Синдром свободного или осумкованного плеврального выпота
2. Синдром пристеночного очагового образования
3. Синдром диффузной потери воздушности легочной ткани

Методика. Предварительно изучаются данные рентгенологических исследований и медицинская документация. Исследование проводится в положении пациента сидя (если позволяет его состояние) с запрокинутой за голову рукой, на фоне фиксированного глубокого вдоха или выдоха. Используются датчики различной частоты от 3.5 до 10 МГц (в зависимости от конституции больного и локализации зоны интереса). Исследование плевры и легких проводится по межреберьям согласно стандартным анатомическим линиям – сверху-вниз (парастернальная, среднеключичная, аксиллярная, лопаточная, паравертебральная). При локализации процесса в нижних отделах грудной клетки исследование проводится через ткань печени и селезенки.

Плевриты.
По течению делятся на острые, подострые и хронические.
По распространенности – свободные и осумкованные.
По локализации:
1. Верхушечные (апикальные)
2. Пристеночные (паракостальные)
3. Реберно-диафрагмальные
4. Диафрагмальные (базальные)
5. Междолевые (интерлобальные)
6. Диффузные (панплевриты)
7. Медиастенальные
Из всех перечисленных локализаций сонографически информативны первые четыре и диффузные (связано с наличием акустического окна).
Этиология плевритов.
Экссудаты – содержание белка в жидкости больше 3,0 г на 100 мл жидкости. Причины – заболевания плевры и легких воспалительного или злокачественного генеза.
Транссудаты – концентрация белка меньше 3 г на 100 мл. Причины – сердечно-сосудистая недостаточность, уремия, гипоальбуминемия и т.д.
Осумкованный плеврит. При УЗИ пристеночно расположенные осумкованные плевриты визуализируются как объемные жидкостные образования овальной формы, смещающиеся при дыхании по реберному типу.
В месте проекции плеврита определяется утолщенная до 1.0 – 2.0 см плевра. Характер содержимого зависит от этиологического фактора и различной стадии организации (гомогенное, негомогенное - с плевральными наслоениями, перегородками различной толщины, эховзвесью).
Диффузный плеврит (гидроторакс). Наиболее частые причины – опухоли бронхов и легких, пневмонии, заболевания сердечно-сосудистой системы, травмы грудной клетки.
По количеству жидкости данные плевриты делятся на:
- массивные - до 1.5 – 2.0 литра
- средние – 800 мл – 1.5 л
- малые – 200 – 300 мл
При значительном количестве выпота отмечается краевой компрессионный ателектаз нижнего края легкого. Контуры ателектаза четкие, ровные, эхогенность повышена.

Эмпиема плевры. Основным диагностическим критерием эмпиемы плевры является эхогенная взвесь, вызванная отражением ультразвука от гнойного дейтрита.
Полость отграничивается утолщенными до 1.0см листками плевры. Неоднородность структура эмпиемы может быть связана с нагноением гемоторакса (тромботические сгустки), наличием пузырьков газа, плавающих нитей фибрина.
С целью дифференциальной диагностики с опухолями плевры необходимо проследить смещение частиц взвеси при форсированном дыхании или кашле, а также использовать режим ЦДК - в случаях гнойных процессов кровоток не определяется.

Абсцессы легкого (АЛ). Патоморфологическая основа АЛ – наличие внутрилегочной полости с жидкостным и (или) газообразным характером содержимого.
Выделено 4 типа сонографических варианта острого АЛ в зависимости от его спонтанного дренирования бронхами, отражающих последовательные стадии развития гнойно-деструктивного процесса в легком –
- блокированный абсцесс – образование с жидкостным негомогенным содержимым за счет эховзвеси, с ограничением гнойной полости непосредственно легочной паренхимой
- абсцесс с недостаточным спонтанным дренированием – характерно появление пузырьков газа, диффузно расположенных в гнойной полости
- ЛА со свободным спонтанным дренированием – пузырьки воздуха располагаются в виде гиперэхогенных линий с разделением содержимого на газообразный (верхний слой) и жидкостной (нижний)
- абсцесс с воздушной полостью – после очищения от гнойного экссудата сохраняется плотная капсула и в месте ее соприкосновения с грудной стенкой определяется гиперэхогенный дугообразный сигнал с неровной поверхностью.
При благоприятном разрешении гнойной полости в легком формируется участок фиброза.

Абсцедирующая пневмония. Патоморфологической основой эхокартины является исчезновение воздушности респираторных отделов легких и мелких бронхов, обусловленное экссудацией и воспалительной инфильтрацией.

Крупозная пневмония с массивной воспалительной инфильтрацией имеет практически однородную гипоэхогенную структуру.
В случаях абсцедирования появляются мелкие очаги деструкции в виде жидкостных очагов небольших размеров. При свободном спонтанном дренировании в полостях распада определяются пузырьки воздуха в виде гиперэхогенных участков с реверберацией.

Опухоли плевры и легких.
Мезотелиома – злокачественная опухоль плевры.
Характерно:
- утолщение плевры более 1 см, наличие реактивного выпота
- объемное образование неправильной формы, пониженной эхогенности, неоднородной структуры, без четких контуров
- наличие участков некроза при распаде
- отсутствие смещаемости образования при акте дыхания
При диффузной форме мезотелиомы процесс может распространятся на диафрагму, легкое, грудную стенку, перикард, миокард и даже в забрюшинное пространство. В такой ситуации компьютерная томография имеет большую диагностическую ценность.
Из злокачественных образований легких сонография информативна только при пристеночных локализациях (периферические раки). Диагностическая ценность сонографии заключается в определении размеров, объема, структуры опухоли, ее распространенности на мягкие ткани грудной стенки, в определении деструкции ребер и метастазирования в плевру.

Выводы.
Применение сонографии при патологии плевры и легких, как одного из методов лучевой диагностики, дает ценную дополнительную информацию в клинической практике пульмонологов, онкологов и торакальных хирургов. Данные методики не являются технически сложными и должны применяться в работе специалиста ультразвуковой диагностики.