Грабарь В.В., Феськов А.М., Феськова И.А., Блажко Е.В.
Центр репродукции человека «САНА-МЕД», Харьков

Вступление. Монозиготная близнецовость (МЗБ) возникает при делении оплодотворенной яйцеклетки на ранних этапах эмбриогенеза. При этом могут сформироваться следующие типы двоен: дихориальная диамниотическая двойня (ДДД) при разделении до 72 ч после оплодотворения, монохориальная диамниотическая двойня (МДД) при разделении на 4-8 сут., монохориальная моноамниотическая двойня (ММД) при разделении после 8 сут. ДДД представляет собой наиболее благоприятный тип близнецовости независимо от зиготности. МДД и ММД имеют характерные ультразвуковые критерии и ассоциированы с риском фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС) в случае МДД и высоким риском ВПР (неразделение близнецов), коллизии пуповин при ММД.
Представляются 2 клинических случая МЗБ, наступивших при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у бесплодных пациенток позднего репродуктивного возраста.

Случай 1. У пациентки 39 лет с первичным бесплодием в ВРТ-цикле с использованием контролируемой стимуляции овуляции (КСО) гонадотропинами (курсовая доза 3000 ЕД), триггера овуляции, при пункции фолликулов получено 4 ооцита, проведена интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ICSI), применялся вспомогательный хэтчинг, 1 эмбрион в стадии бластоцисты перенесен в матку, назначена медикаментозная поддержка микроионизированным прогестероном. Через 2 недели после переноса путем определения β-ХГЧ крови констатирована биохимическая беременность, еще через 1 нед. при УЗИ выявлена ММД. Данные биохимического скрининга (определение PAPP-A, free β-hCG), проведенного в 11 нед., а также данные ультразвукового скрининга в 12 нед. (толщина воротникового пространства, длина костей носа, кровоток в венозном протоке, трикуспидальном клапане) были нормальными. Обращало внимание близкое расположение плодов относительно друг друга. С учетом высокого риска осложнений проводился УЗ-мониторинг состояния плодов каждые 2 нед. С 16 нед. отмечена манифестация полигидрамниона, выявлена коллизия петель пуповины, при этом кровоток в венозных протоках и артериях пуповины у обоих плодов не был нарушен. Пациентка отказалась от профилактического серкляжа шейки матки. В 18 нед. выявлено нарастание полигидрамниона, критичное укорочение длины шейки матки до 15 мм, сохранялась коллизия петель пуповины, кровоток в венозных протоках, пупочных артериях не был нарушен. В 24 нед. произошел преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), под клинико-лабораторным контролем проводилось пролонгирование беременности. В сроке 26 нед. произошли спонтанные роды плодами 750 и 780 гр., с учетом маловесности детей исход для них был неблагоприятным.

Случай 2. У пациентки 40 лет с вторичным бесплодием проведен цикл ВРТ, включающий КСО (курсовая доза гонадотропинов – 3.300 Ед), введение триггера овуляции, пункцию 3 фолликулов, ICSI, вспомогательный хэтчинг, перенос 1 эмбриона, прогестероновую поддержку. Через 2 недели после переноса констатирована биохимическая беременность, еще через 1 нед. при УЗИ выявлена МДД. Данные биохимического и ультразвукового скринингов I триместра были нормальными. УЗ-мониторинг состояния плодов проводился каждые 2 недели в связи с риском ФФТС. На протяжении II и III триместров не было выявлено признаков ФФТС (близнецы развивались симметрично, нормальное количество амниотической жидкости, нормальный кровоток в пупочных артериях, венозном протоке, среднемозговой артерии). Пациентка родоразрешена путем кесарева сечения в сроке гестации 36 нед. плодами мужского пола весом 2.100 и 2.300.
Согласно литературным данным частота МЗБ в популяции составляет менее 0,4 % от всех рождений. У женщин с бесплодием в зависимости от вида применяемого лечения частота МЗБ варьирует от 1,2% при стимуляции овуляции до 5 % после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов и 9 % после применения ICSI.
Достоверно неизвестна причина формирования МЗБ, и наши 2 случая не могут претендовать на статистическую значимость, однако оба случая были у женщин позднего репродуктивного возраста, которым применялись стимуляции высокими дозами гонадотропинов, микроманипуляции (ИКСИ, вспомогательный хэтчинг). Вероятно, эти факторы ассоциированы разделением бластоцисты и увеличением частоты МЗБ.

Выводы. Таким образом, консультируя пациенток позднего репродуктивного возраста, которым предстоят ВРТ и микроманипуляции с гаметами и эмбрионами, необходимо помнить об увеличении частоты МЗБ и связанных с ней осложнениях.