Мазур А.А., Бешляга В.М.
ГУ Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН, Киев

Вступление. Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты (РАГА) является тяжелым и нередким заболеванием аорты (Ао). РАГА требует неотложной хирургической помощи, так как при естественном течении 28% больных погибает в течение первых 24 часов; 50% больных – в течении 48 часов; и за 7 дней – 90% больных. De Bakey предложил следующую классификацию РАГА: I тип расслоения – с вовлечением восходящей и нисходящей Ао, II тип – только восходящей Ао и III тип – нисходящей Ао. ЭхоКГ занимает ведущее место в диагностике РАГА, оценке поражения аортального клапана (АК) и определения тактики хирургического лечения.

Цель. Изучить частоту возникновения и степень недостаточности АК (АН) при разных типах РАГА.

Материалы и методы. С января 2008 г. по декабрь 2011 г. в обследовано 137 пациентов с РАГА. Возраст больных составлял от 20 до 68 лет (средний – 43,1±12,0 лет). ЭхоКГ проводили на аппарате Toshiba Aplio-770 секторальным датчиком с частотой 2,8-4,8 MHz. У 89(65%) больных дополнительно выполнена чреспищеводная ЭхоКГ. Проводили одно- и двухмерную ЭхоКГ, допплерографию, цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Оценивали анатомию АК и всех отделов Ао, определяли градиент систолического давления (ГСД) на АК, наличие и степень АН.

Результаты. РАГА I типа диагностирована у 59 (43,1%) пациентов, II типа – у 43 (31,4%), III типа – у 35 (25,5%). У 22 (16,1%) больных РАГА возникла на фоне синдрома Марфана. Двустворчатый АК выявлен в 9,5% (13 случаев). Фиброз АК выявили у 32 (23,4%) больных, кальциноз створок определили у 19 (13,9%) пациентов. Стеноз АК с ГСД >20 mmHg был у 6 пациентов. АН разной степени выраженности была в 100 (73%) случаях, в 89 (87,3%) случаях при проксимальном расслоении (I и II тип) и в 7 (20%) при дистальном расслоении (тип III). У больных с проксимальным расслоением значительная АН была у 50 (49%) пациентов. При дистальном расслоении (n=35) значительная АН отсутствовала, превалировала небольшая АН. Чем ближе к АК локализовался разрыв интимы, тем чаще наблюдалось развитие АН и увеличивалась ее степень. Так, при локации фенестрации в границах 20-40 мм выше АК, АН разной степени проявлялась в 61 (44,5%) случаев, из них в 52 (85%) – значительная (рис. 1).


Рис 1. Выраженная аортальная недостаточность при расслаивающей аневризме восходящей аорты, верхушечная пятикамерная позиция. Слева выраженный обратный ток при ЦДК. Справа – отслоение интимы (INT ) на 2,5 см. выше уровня АК.

В противовес этому, при разрыве интимы за границей восходящей аорты, АН значительной степени выявлена только у 1 пациента. Синдром Марфана сопровождался значимой степенью АН. Так значительная и выраженная АН наблюдалась у 10 (45,5%) больных из 22, а отсутствовала лишь у 7 (31,8%).

Выводы. Проведенные данные показали, что проявления АН при РАГА напрямую зависят от типа расслоения, а именно от места первичного разрыва интимы. Чем ближе разрыв к АК, тем серьезнее развиваются нарушения функции АК. В случае, когда степень АН определяется меньше значительной, необходимо отдать предпочтение сохранению собственного АК. При значительной АН, достоверно влияющей на гемодинамику левого желудочка, требуется протезирование АК.