Шевелева В.Л., Прохоров Е.В., Мацынина М.А., Лепихов П.А., Турпакова Г.Н.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Областная детская клиническая больница, Донецк

Введение . В современных условиях жизни проблема поражения сосудов при сахарном диабете (СД) является черезвычайно важной. Прогноз заболевания и его течение зависит напрямую от наличия и распространенности диабетической ангиопатии. Одним из осложнений СД, служащих причиной высокой инвалидизации и смертности больных, является диабетическая нефропатия (ДН). Изменения на морфологическом уровне проявляются в гликогенной инфильтрации эпителия и канальцев и развитии интракапиллярного гломерулосклероза. Диагностика ДН затруднительна на ранних стадиях ее развития. Появление протеинурии свидетельствует о практически неизлечимом, даже в условиях удовлетворительной компенсации, и необратимом поражении почек. Гемодинамические нарушения играют основополагающую роль в развитии ДН. Именно диагностика этих нарушений на начальных этапах и своевременная медикаментозная коррекция позволяют стабилизировать патологический процесс и подвергнуть его обратному развитию.
Одним из информативных способов оценить состояние гемодинамики почек является допплерометрия, позволяющая качественно и количественно оценить кровоток по сосудам почек, функциональное состояние почечной паренхимы и характер патологических изменений.

Цель исследования. Изучение характера почечных гемодинамических нарушений по данным ультразвукового исследования, как маркера раннего диагностического критерия ДН у детей.

Материалы и методы. На базе Областной детской клинической больницы г.Донецка проводилось обследование 80 больным (45 мальчиков и 35 девочек, в возрасте от 6 до 16 лет), с длительностью СД 1 типа от 3 до 13 лет.
В зависимости от наличия диабетической микроангиопатии (ДМА), а также учитывая классификацию ДН пациенты были распределены на 3 группы. В I группу вошли 25 пациентов без проявления ДМА, во II группу - 30 пациента на стадии микроальбуминурии, а в IІІ группу составили 20 больных на стадии протеинурии. При повышении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) свыше 120 мл/мин константировали гиперфильтрацию. Определение в моче альбумина в содержании 20-200 мкг/мин или 30-300 мг/сут свидетельствовало о микроальбуминурии, что расценивали, как начинающуюся ДН. Контрольную группу составили 20 здоровых детей того же возраста.
На момент обследования у всех пациентов показатели артериального давления не превышали возрастные параметры. Азотвыделительная функция почек у всех больных была сохраненная. Степень компенсации углеводного обмена оценивали определением НвАlс%, учитывая международные критерии компенсации углеводного обмена.
Скрининг ДН включал, исследование общего анализа мочи, трехкратно исследовали альбумин в утренней порции мочи с помощью абсорбционных таблеток ”Микробумин-тест” с интервалом в 4-6 недель в амбулаторних условиях, а также биохимическое исследование крови, СКФ, суточной протеинурии, пробы по Зимницкому. При выявлении стойкой МАУ проводилось количественное определение альбумина в суточной моче турбодиметрическим методом [6, 8, 12].
Следуя цели исследования, проводилось ультразвуковое исследование почек на аппарате Sоnoace Х8 «MEDISON» (Корея) в В-режиме и режиме энергетического допплера (ЭД), а также цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и импульсная допплерометрия (ИДМ). При этом использовался конвексный широкополостный датчик с частотой сканирования 2-5 мГц. В 2D-режиме оценивали четкость контуров почек, состояние чашечно-лоханочной системы и почечной паренхимы. Путем ЦДК, ЭД проводилась качественная оценка гемодинамики в паренхиме почек. Методом ИДМ на уровне магистральной почечной артерии (МПА), сегментарных (СА), междолевых (МА) и дуговых (ДА) артерий проводилась количественная оценка почечного кровотока. Для этого определяли показатели периферического сосудистого сопротивления (резистентности): РI – пульсационный индекс, RI – индекс резистентности, S/D – систоло-диастолическое соотношение. Вычисления проводились автоматически по мере обработки допплерометрических кривых.
Для представления исследуемых признаков в таблице приведены среднее арифметическое значение (М) и стандартная ошибка (m). Достоверность различий между группами оценивали с использованием непараметрических критериев множественных сравнений: критерий Крускала–Уоллиса для выявления наличия различия между группами больных, находящихся на различных стадиях заболевания, критерия Данна для проведения сравнения с контрольной группой.

Результаты исследования и их обсуждение. Результаты проводимого исследования показали, что у всех обследованных больных средняя величина гликозилированного гемоглобина составила 10,7±4,9 мкмфрг/Нв, что свидетельствовало о неудовлетворительной компенсации, а в ряде случаях неконтролируемом течении заболевания.
Показатель расчетной СКФ оценен как повышенный (130±18 мл/мин) у 8 больных II группы и 11 IІІ группы, что составило, соответственно, 26,6±6,2% и 44,4±11,7%. У остальных обследованных показатель оказался нормальным и равнялся 98,0±10 мл/мин. При этом у 3 пациентов IІI группы СКФ расценена как сниженная со средним значением 48,0±6 мл/мин.
Исследование, выполненное в В-режиме, свидетельствовало, что контуры почек у всех пациентов оценены как четкие и ровные. У 10 пациентов II группы (25,0±7,7%) и 12 IІІ (55,6±11,7%) группы выявлено повышение эхогенности кортикального слоя и наличие эхогенного кольца по периферии почечных пирамидок.
Значения, отражающие состояние почечного кровотока, представлены в таблице.

Таблица. Состояние почечного кровотока на разных уровнях почечных артерии в зависимости от наличия ДН (M ± m)

Примечание: * – p0,05 в сравнении с соответствующим показателем детей контрольной группы, # – p0,05 в сравнении с соответствующим показателем детей I группы (при сравнении использовался критерий Данна сравнения с контрольной группой). В группе больных СД без ДМА существенных отличий по индексу пульсационности и индексу резистентности на всех уровнях почечных артерий сравнительно с контрольной группой отмечено не было. Однако по систоло–диастолическому соотношению на уровне магистральной, сегментарной и междолевой артерий отмечено умеренное повышение показателей. У больных из группы контроля все показатели кровотока остались в пределах нормальных значений. У обследованных с МАУ на уровне междолевой и дуговой отмечено снижение средних показателей периферического сопротивления ниже нормальных значений, однако наиболее выраженные изменения всех параметров кровотока константированы у больных с протеинурией замечено на уровне междолевой и дуговой артерии, на уровне магистральной и сегментарной артерии параметры кровотока также были достоверно ниже. Выводы. 1. Наиболее выраженные нарушения гемодинамики отмечены у пациентов с ДН, с тенденцией к ухудшению показателей периферического сопротивления по мере увеличения степени тяжести заболевания. 2. У больных с ДН на стадии протеинурии на уровне междолевой и дуговой артерии изменения наиболее выражены, что проявляется снижением показателей индексов пульсационности, резистентности и систоло–диастолического соотношения ниже нормальних значений. 3. Начальная стадия диабетичской нефропатии (гиперфильтрация) характеризуется достоверным повышением показателей сосудистого сопротивления на уровне магистральной почечной артерии и снижением этих величин на всех изучаемых уровнях сосудистого русла вплоть до нормальных значений. 4. Установлена зависимость между показателем, отражающими тяжесть проявлений диабетической нефропатии по данным изучения МАУ, СКФ и индексом резистентности по результатам допплерографического исследования. 5. Выявленные закономерные изменения в режимах энергетического допплера, цветового допплеровского картирования, а также по данным импульсной допплерометрии позволяют на стадии диабетической нефропатии оценить характер и степень нарушений кровотока в сосудах различного калибра, отражая стадийность процесса и его тяжесть.