Соловйов Олексій, Судома Ірина, Гончарова Яна
Клініка „Надія”, Київ

Вступ. Україна з населенням близько 46 млн. та близько півмільйоном пологів на рік має потенційну потребу в оперативних фетоскопіях для лікування проявів синдрому близнюкового перетікання (СБП) в одноторочкових (monochorionic) і двохоплідних (diamniotic) (ОТіДО) двієнь у кількості 150-200 на рік. Зважаючи на втрату за останні 20 років понад 6 мільйонів населення, не слід зневажати тим, що розвиток медицини плода (включно з оперативними фетоскопіями) може поліпшити демографічну ситуацію як безпосередньо, так і опосередковано.

Матеріали та методи. Після знаходження під час просівних ультразвукових досліджень (УЗД) багатоводдя одного близнюка за одночасного маловоддя другого при ОТіДО двійнях (І ступінь тяжкости за класифікацією Quintero) або попереднього стану при порожньому сечовому міхурі донора та переповненому реципієнта (ІІ ступінь), або додатково порушеному плодовому кровоплинові одного з близнюків (ІІІ ступінь), або за умов додаткової появи набряків одного з близнюків (ІV ступінь) родині надавалися усі необхідні пояснення щодо природи цього явища, способах можливого ведення, можливих ускладненнях, способах лікування. У разі рішення батьків на користь проведення оперативних фетоскопій з метою лазерного заварювання спільних судин посліду або заварювання пуповини плода, що знаходиться у стані дистресу або має вади розвитку, якнайшвидше (як правило, наступного дня) за подвійного спостереження (зовнішнього – УЗД, внутрішнього – оперативний фетоскоп) здійснювалось високо-енергетичне внутрішньоматкове лазерне або електричне заварювання спільних судин чи пуповини. Спочатку використовувалося загальне знечулення шляхом ендотрахеального наркозу, але потім ми перейшли до місцевого знечулення розчином лідокаїну.

Результати. Близько 5 років ми витратили на поширення інформації по країні щодо СБП ще до покупки необхідного обладнання. Перший оперативний фетоскоп було придбано у 2008, але першу оперативну фетоскопію здійснено лише у серпні 2009 через брак пацієнтів. До того ми першими в Україні робили діагностині фетоскопії у 1-му триместрі при внутрішньоутробно загиблих плодах. У 2010 було виконано чотири оперативних фетоскопії, у 2011 – десять, у 2012 році наразі лише одну. На сьогоднішній день ми провели наступні оперативні фетоскопії: 2 випадки TRAP синдрому з фетоскопічною лазерною та електричною коагуляцією у 19 тижнів вагітности, що закінчились однією внутрішньоматковою загибеллю на 3-й день після операції і передчасним народженням живої дитини в 26 тижнів у жінки з сільської місцевости, яка після операції продовжувала опікуватись своїм господарством; 2 лазерні і біполярні коагуляції пуповини донора при ІІІ (19 тиж) та ІV ступенях тяжкости СБП за Quintero (27 тиж) у зв’язку з вадами і виразними набряком, кардіомегалією, асцитом, гідротораксом, гепатоспленомегалією, що закінчились народженням обох дітей живими, відповідно, в 37 тиж і 30 тиж. Решта 12 оперативних фетоскопій були присвячені лазерному заварюванню анастомозів при ІІ та ІІІ ступенях тяжкости у термінах вагітности від 17 до 23 тижнів. Технічно усі оперативні фетоскопії пройшли вдало, але через ранні та віддалені ускладнення, самочинні чи ятрогенні передчасні пологи після лікування 2 випадків важкого синдрому зворотної артеріальної перфузії/акранії (TRAP) не маємо жодної дитини, що вижила; після лікування різноманітних форм СПБ маємо 63% випадків хоча б однієї живої дитини, що є меншим показником, порівняно з досвідченими світовими центрами медицини плода, у яких виживає на загал близько 70% дітей. На противагу, у тій групі пацієнток, які відмовилися від лікування шляхом оперативної фетоскопії за умов прогресуючого СБП, з 34 дітей не вижила жодна дитина.

Висновки. Наш досвід оперативних фетоскопій підтверджує реальну можливість запровадження складних технологій у медицині плода навіть невеликою приватною лікарнею в особливо несприятливих умовах політичної та фінансової кризи й відповідного браку мотивації медичного персоналу та потрібного інвестування великих державних/університетських лікарень. Ми очікуємо на покращення наслідків лікування зі зростанням досвіду хірургів і поліпшенням своєчасної діагностики СБП нашими колеґами на місцях та своєчасним скеруванням пацієнток із СБП для лікування на І-ІІ стадіях тяжкости СБП, без очікування на погіршення загального стану плодів та значне вкорочення шийки матки через гостре багатоводдя.