Назаренко Л.Г., Лихачева Н.В., Яковенко Е.А., Бабаджанян Е.Н.. Ромадина О.В., Каратай О.С.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Харьковский городской перинатальный центр

Введение. В Украине в течение последних 10 лет отмечается поступательное снижение неонатальной, перинатальной и младенческой смертности. Тем не менее, проблема тяжелых перинатальных поражений остается актуальной в связи с высокой летальностью
и инвалидизацией детей. Распространенность заболевания печени у новорожденных достигает 1 на 2500 живорожденных детей. Раннее выявление заболевания печени оказывает влияние на дальнейший прогноз жизни ребенка.

Приводим случай перинатального наблюдения идиопатического фетального гепатита. Беременная 34 лет направлена на кафедру генетики и медицины плода ХМАПО в связи с подозрением на врожденный порок сердца у плода в сроке гестации 21 неделя. Из анамнеза известно, что беременность у женщины десятая (трое родов, дети рождены с крупной массой тела, два самопроизвольных аборта позднего срока, четыре искусственных аборта). В течение настоящей беременности выявлены угроза прерывания беременности, истмико-цервикальная недостаточность, кандидозный кольпит, анемия II степени, гиперплазия щитовидной железы II степени (функция не уточнена). При оценке фенотипа у беременной имелись признаки соединительно-ткананной дисплазии.
При осмотре фетальные параметры соответствовали 21-22 неделям беременности. У плода верифицирована кардиомиопатия, подозрение на врожденный порок сердца – вторичный ДМПП. В режиме импульсного допплеровского исследования максимальная скорость на клапане аорты в пределах нормы – 51,74 см/с, диаметр аорты – на уровне клапанов – 4,6 мм, восходящий отдел – 6,6 мм, диаметр легочной артерии 4,6 мм, дилатация овального окна – 8,9 мм. Имелись признаки внутриутробной инфекции – гепатомегалия, гиперэхогенность кишечника, гиперплазия плаценты.
Женщина госпитализирована для дообследования и лечения. Беременная осмотрена повторно в сроке 32 недели гестации. При осмотре фетальные параметры не соответствовали 32 неделям беременности. Обращали на себя макроцефалия (размеры головки соответствует 35 неделям гестации), укорочение длинных трубчатых костей (размеры соответствуют 30 неделям гестации). У плода выявлено уменьшение размеров печени с неоднородной структурой за счет очагов фиброза по ходу портальной вены, расширение нижней полой вены и печеночных вен, в структуре печени визуализировались дополнительные сосуды, возможно, порто-кавальные коллатерали, выраженная кардиомегалия со смещением оси сердца влево, гипертрофия миокарда желудочков, асцитическая полоска – 4 мм, отек подкожной клетчатки до 8 мм – признаки вторичной сердечной недостаточности, гиперплазия плаценты, единственная артерия пуповины, гиперэхогенный кишечник. Сделано заключение о том, что выявленные у плода патологические изменения, манифистировавшие в ΙΙΙ триместре беременности, могли быть проявлением наследственных болезней обмена, врожденного фиброза печени, врожденной порто-кавальной фистулы, сопровождающейся вторичной сердечной недостаточностью.
Мальчик родился с массой 3350 гр., ростом 50 см, окружностью головы 35 см, груди 33 см с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов. В течение 2 часов состояние его ухудшилось за счет нарастания кардио-респираторной недостаточности, ребенок преведен в ОРИТ на аппарат ИВЛ в режиме нормовентиляции. Обращали на себя особенности фенотипа – брахицефалия, выступающий лоб, гипотелоризм, седловидная переносица, дизморфичные ушные раковины, относительное укорочение верхних конечностей, телеангиоэктазии в области лица и туловища. Учитывая манифестацию заболевания в третьем триместре беременности, была заподозрена болезнь накопления: гликогеноз ІІ типа (болезнь Помпе), который необходимо было дифференцировать с нарушением β-окисления жирных кислот с развитием Рейе-подобного синдрома – болезнью Гоше, гепатитом, энцефалитом, миокардитом, пневмонией.
По данным УЗ-исследования выявлены: кардиомиопатия с утолщением МЖП до 10 мм, ЗСЛЖ до 7мм, ПСПЖ до 6мм, ФОО-4 мм в динамике необходимо дифференцировать со вторичным ДМПП. Гепатомегалия, значительное расширение печеночных вен до 7 мм, нижней полой вены до 10 мм. Спленомегалия. Умеренный отек головного мозга. Результаты биохимического обследования: повышение АЛТ, мочевой кислоты, КФК, ЛДГ, общего билирубина, повышение лактата крови, треонина, α-аминомасляной кислоты, снижение глутамата, гистидина, аланина, валина, гистидина, цистина, триптофана, лизина. Изменения указывали на тяжесть поражения печени. ГХ-МС органических кислот мочи – повышение уровня лактата на фоне микрогематурии и лейкоцитурии свидетельствовали о вторичной митохондриальной дисфункции. Метаболитов, свидетельствующих о нарушении β-окисления жирных кислот, нарушении цикла мочевинообразования не выявлено. Исключен неонатальный гемохроматоз. Ребенок и мама обследованы на ТОRСН-инфекции в парных сыворотках методом ИФА, результат исследования – отрицательный. Маркеры вирусных гепатитов: НbsAg, Ig HCV, HBeAg, AB HBe, определенные методом ИФА и HBV HCV методом ПЦР – отрицательные. В динамике у ребенка сохранялись высокие уровни АЛТ, АСТ, повышение общего билирубина до 205 мкмоль/л, прямого 134 мкмоль/л в возрасте 1 месяца.
Ребенок получал симптоматическое лечение. В динамике состояние ребенка улучшалось. Ребенок самостоятельно сосал, прибавлял в весе. Сохранялась умеренная гипотония, гипорефлексия. Кожные покровы иктеричные с зеленоватым оттенком. Ребенок выписан в возрасте 1 месяца 18 дней жизни. В биохимическом анализе сохранялся повышенный общий билирубин 118 мкмоль/л, прямой 78 мкмоль/л. Ребенок осмотрен в возрасте 3 месяцев жизни. Состояние его удовлетворительное. Физическое, психомоторное развитие соответствовало возрасту. Кожные покровы чистые, субиктеричные. В биохимическом анализе сохранялся повышенный общий билирубин 38 мкмоль/л, прямой 14 мкмоль/л. При УЗИ печени отмечалось незначительное повышение эхогенности паренхимы, размеры соответствовали возрасту, желчный пузырь не изменен, сосуды печени не расширены. При проведении допплерэхокардиографии отмечалось уменьшение толщины МЖП, ЗСЛЖ, ПСПЖ до 5 мм, показатели внутрисердечной гемодинамики в норме.

Таким образом, описан случай диагностики фетального гепатита, кардиомиопатии, манифестировавших в третьем триместре беременности у женщины с отягощенным соматическим, репродуктивным анамнезом, с прогрессированием заболевания в неонатальном периоде и положительной динамикой течения заболевания к трем месяцам жизни. Клиническая картина, данные биохимических исследований, ультразвуковой диагностики свидетельствуют об инфекционном процессе в организме плода, реализовавшимся гепатитом, этиологию которого установить не удалось.
Выявление заболевания печени пренатально, ранняя клиническая, ультразвуковая, лабораторная диагностика патологического процесса в описанном случае позволила начать лечение с первых часов жизни ребенка, тем самым, во многом, предопределив положительную динамику течения заболевания.