Снигура В.Я.
Больница скорой медицинской помощи, Николаев.

Вступление. Ежегодно в мире выявляется более миллиона случаев рака легкого, что составляет 12% всех выявленных злокачественных опухолей, и регистрируется более 900 тысяч смертей от этого заболевания. Рак лёгкого составляет более 90% всех лёгочных новообразований и 28% от всех летальных исходов, возникающих в результате опухолевых заболеваний у человека. Для обследования пациентов используются передовые достижения в различных областях науки и, тем не менее, проблема ранней диагностики периферического рака лёгкого до сих пор остаётся нерешённой, и более 2/3 больных поступает в специализированные клиники в III-IV стадии заболевания. Периферический рак легкого на начальной стадии протекает бессимптомно. Это объясняется отсутствием болевых окончаний в лёгочной ткани. По мере увеличения опухолевой области, прорастания бронхов, плевры и соседних органов, в центре опухоли могут возникнуть распад и кровотечение.

Цель. Поделиться собственным опытом ультразвуковой диагностики периферического рака легкого.

Материалы и методы. Проводилось наблюдение случая периферического рака легкого с метастазированием в печень и забрюшинные лимфоузлы на базе терапевтического отделения Николаевской БСМП. Ультразвуковое исследование выполнено на аппарате TOSHIBA NEMIO SSA-550 (Япония) конвексным датчиком с частотой 2-5 МГц.

Результаты. Больная З., 46 лет поступила в декабре 2008г. в терапевтическое отделение Николаевской БСМП с диагнозом: «Внегоспитальная правосторонняя пневмония. Кахексия». При поступлении предъявляла жалобы на боли в правой половине грудной клетки, кашель, общее недомогание в течение последней недели, значительную потерю веса более 20 кг. Объективно состояние было оценено как тяжелое. Преобладали кахексия, проявления дыхательной недостаточности. В отделении проводилось комплексное обследование, включающее рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, ФГДС, рентгеноскопию желудка, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, общеклинические исследования крови и мочи, плевральна пункция с цитологическим исследованием плевральной жидкости, исследование крови на ВИЧ-инфекцию. В общем анализе крови - лейкоцитоз без сдвига формулы влево, повышение СОЭ. По данным рентгенографии: правосторонняя плевропневмония. По данным ренгеноскопии желудка: признаки гастрита, по ФГДС: варикозное расширение вен пищевода. По результатам цитологическое исследование - плевральная жидкость соломенного цвета, прозрачная, реакция Ривольта «+», осадок кровянистый, нативно – большое количество лейкоцитов, эритроцитов.

По данным УЗД органов брюшной полости: в правом плевральном синусе определяется образование 42х20 мм, с неровным четким контуром, сетчато-солидной структуры, по типу «пчелиных сот », смешанной эхогенности, при дыхании подвижное. Печень не увеличена, ПЗР R=128 мм, контур волнистый, в 5-6 сегментах определяются множество образований неправильной формы, повышенной эхогенности, диаметром 13-20 мм, по периферии окруженные гипоэхогенным ободком. В левой доле такое же образование диаметром 30 мм с анэхогенным центром (распад). Желчевыводящие протоки, холедох не расширены. Желчный пузырь не увеличен, эхонегативен. Свободная жидкость в брюшной полости не лоцируется. Забрюшинно определяются образования размером 39х32 и 72х70 мм неправильной округлой формы, гипоэхогенные, солидные с жидкостными компонентами в центральной части (mts в забрюшинные лимфоузлы). Поджелудочная железа не визуализируется, экранирована этими образованиями. Селезенка без изменений. Заключение: mts в печень, забрюшинные лимфоузлы. Нельзя исключить периферический рак правого легкого, вторичный процесс (mts) в правом легком.

Больная провела 33 койко-дня в отделении, проводилось лечение, в том числе, и пневмонии согласно протоколам. Несмотря на проводимое лечение наростала дыхательная, полиорганная недостаточность приведшая к летальному исходу. Паталогоанатомическое заключение подтвердило предпологаемый ультразвуковой диагноз: «Мелкоклеточный рак нижней доли правого легкого, метастазы в прикорневые, парааортальные лимфоузлы, печень.

Известно, что визуализация легких осуществляется весьма успешно с помощью рентгенологических методов исследования (рентгеноскопии, рентгенографии) уже на протяжении целого столетия практически с момента открытия рентгеновских лучей. Несколько меньший отрезок времени она проводится с помощью послойных методик, в частности продольной томографии, компьютерной томографии и других лучевых методов исследования. Долгие годы существовало мнение о невозможности ультразвукового исследования (УЗИ) легких, так как легкое содержит воздух, который является непреодолимым препятствием для ультразвуковых волн. Однако, вследствие развития патологических процессов в плевре и легком (опухоли, кисты, плевриты, воспалительные процессы и т.д.) создаются условия, приводящие к снижению воздушности легкого на определенном участке, возникает так называемое «акустическое окно», что позволяет получать достоверную информацию, проводить диагностические и лечебные мероприятия.

Ультразвуковая диагностика - эффективный метод выявления врастания злокачественной опухоли в структуры стенки, масштабного затемнения лёгочной ткани. Через ткань безвоздушного лёгкого получается увидеть непосредственно опухолевый узел. Этот метод безопасен, прост и экономичен. УЗИ позволяет определить опухолевое поражение органов средостения (верхней полой вены, перикарда и камер сердца, правой и левой лёгочных артерий, лёгочных вен, аорты, пищевода, левого предсердия) и степень применимости хирургического лечения опухоли. Использование УЗИ позволяет получить дополнительную, а нередко и решающую информацию о заболевании, но для этого необходимо знать эхосемиотику

По данным Сафонова Д. Б., периферический рак легкого доступен ультразвуковой визуализации только при распространении до висцеральной плевры, когда между грудной стенкой и опухолью нет воздушной легочной ткани, отражающей ультразвук. В зависимости от эхокартины выделял три варианта периферического рака легкого: солидный, полостной и кортико-плевральный. Наиболее часто встречался солидный рак в виде округлого субплеврального образования размерами от 3,5 см до 15,0 см с однородной гипо-эхогенной структурой и четким ровным или бугристым контуром, при отсутствии прорастания в грудную стенку опухоль может иметь дыхательную подвижность. Для полостной формы рака характерна неоднородная эхоструктура за счет появления одного или нескольких центрально расположенных участков деструкции. В зависимости от консистенции содержимого в них выделены три разновидности распадающихся опухолей: с жидкостным содержимым, с воздушным содержимым и с сочетанием жидкостного и воздушного содержимого (абсцессоподобная). При жидкостном содержимом полость распада может иметь вид анэхогенных участков неправильной формы с неровными контурами, которые окружены более эхогенной некротизированной тканью опухоли. Для воздушных полостей характерно наличие гиперэхогенного эхосигнала с реверберациями «хвоста кометы», небольшие полости могут иметь округлую форму с нечетким контуром, а крупные сухие полости могут выглядеть как гиперэхогенная дугообразная или ломаная линия с акустической тенью. Абсцессоподобный вариант может протекать с клинической картиной гнойного воспалительного процесса в легком и требует дифференциальной диагностики с абсцессом. В отличие от абсцесса для рака характерна более выраженная, неравномерная толщина стенок с локальными участками утолщения или выростами вглубь полости, тогда как жидкостное содержимое не имеет отличий. УЗИ позволяет установит факт прорастания периферического рака в мягкие ткани грудной стенки, ребра, диафрагму, перикард. Универсальным эхопризнаком прорастания является замещение нормальной эхоструктуры соседних органов патологической опухолевой тканью. На участке прорастания в грудную стенку исчезает эхосигнал от костальной плевры, утрачивается дыхательная подвижность. При прорастании в перикард часто возникает выпот в полости перикарда, на фоне которого лоцируется фрагмент опухоли.

По данным Старкова Ю.Г. и соавторов при УЗИ опухолевых узлов метастатического характера было обнаружено, что данные очаговые образования имеют повышенную относительно коллабированного легкого акустическую плотность и выглядят при сканировании как гиперэхогенные очаги с четкими, в большинстве случаев неровными контурами. При ЦДК в некоторых из них, имеющих размеры не менее 2 см, регистрируется кровоток. В наблюдениях периферического рака очаговые образования были неправильной формы с неровными контурами. Карциноидная опухоль легкого при сканировании выглядела как очаговое образование, имеющее смешанное строение - компоненты солидного и кистозного характера.

Выводы. Возможности ультразвукового метода:
1. Большинство авторов подчеркивают, что ультразвуковой метод является простым в проведении, малотравматичным и безопасным для больного, кроме того отсутствует облучение, вследствие чего этот метод может с успехом использоваться у категории больных, которым рентгенологическое исследование противопоказано или представляет повышенный риск (беременные, малолетние дети). Возможно исследование в любой заданной проекции (плоскости) и многократное повторение без ущерба для пациента (динамический контроль).
2. В настоящее время ультразвук занимает важное место в программах комплексного лучевого исследования органов грудной полости как скрининг-метод при заболеваниях плевры и плевральной полости, а также как метод дифференциальной диагностики при различных патологических состояниях грудной стенки, субплевральных отделов легочной паренхимы, внутригрудных лимфатических узлов, органов средостения, диафрагмы. Показания к использованию ультразвукового метода исследования легочной ткани определяют данные рентгенографии. Абсолютными являются: наличие жидкости в плевральной полости. При этом возможно обнаружение и исследование очаговых образований, расположенных только субплеврально, на глубине не более 5-10 мм. При локализации осумкованной жидкости в междолевых про¬странствах ультразвуковое исследование иногда может оказаться не¬эффективным.
3. УЗИ плевральных полостей может определить наличие выпота в них и проследить при динамическом наблюдении рассасывание выпота. При помощи этого метода диагностики удается выявить спаечный процесс в плевральной полости и наличие жидкого выпота между спайками, чего не увидишь при рентгенологическом исследовании. УЗИ может помочь в более точном определении локализации жидкости в плевральной полости в тех случаях, когда возникают затруднения в полной эвакуации выпота во время торакоцентеза. УЗИ применяют для определения оптимальной точки вкола при плевральной пункции, биопсии или при установке дренажа.
4. При раке легкого сонография - метод выбора в уточнении распространения опухоли на плевральные листки, грудную стенку. Использование УЗ-метода позволяет четко определить оптимальное место на грудной стенке для трансторакальной аспирационной биопсии опухолей легких.
5. УЗИ - золотой стандарт в диагностике изменений кистозного характера, малоинвазивного лечения кист перикарда, средостения и другой локализации. Метод может использоваться в педиатрии для мониторирования пневмоний.
6. Кроме обнаружения плеврального выпота, пневмонической инфильтрации, ателектазов, опухолей легких, т. е. поражений, уменьшающих воздушность легочной ткани, эхография может также применяться для диагностики патологических воздушных скоплений в плевральной полости (пневмоторакса) и, в ряде случаев, в легких (булл, бронхоэктазов), субкостальных (подреберных) и наддиафрагмальных осумкованных плевритов и абсцессов.

Список литературы:
1. Алексеева Т.Р., Белоусова Н.В. Дифференциальная диагностика периферического рака легкого // Возможности современной лучевой диагностики в медицине. М. - 1995. - С. 37-38.
2. Джумагулова Г.Ш., Чубаков Т.Ч, Фунлоэр И.С. Лучевые методы исследования в дифференциальной диагностике шаровидных образований легких. // Проблемы туберкулеза 1996.-N3.- С. 20-21.
3. Казакевич В.И. Ультразвуковое исследование грудной клетки при злокачественных опухолях легких. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2003.- С. 76
4. Сафонов Д.В. Возможности трансторакального ультразвукового исследования в диагностике абсцессов легкого // Нижегородский мед. журнал. 2002. N3. С. 61-65.
5. Сафонов Д.В. Ультразвуковая диагностика гнойнодеструктивных заболеваний легких и плевры // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. N6. С. 80-93.
6. Седых С.А. Современные аспекты лучевой диагностики периферического рака легкого // Российский онкологический журнал -1998. N4 -С. 58-61.
7. Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Чернышов В.А. Новые подходы в диагностике и лечении периферических новообразования легких. //Актуальные проблемы хирургии: Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции Ростов-на-Дону. - 1998. - С. 62-63.
8. Старков Ю.Г, Стрекаловский В.П., Вишневский А.А., Пикунов М.Ю. Ультразвуковое исследование очаговых поражений легких - топическая и дифференциальная диагностика при торакоскопических операциях Ж. Медицинская Визуализация, 4'2000, с.69-76
9. Репин В.И. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике заболеваний плевры и легких // Пульмонология. 2001. 1. С. 37-46.
10. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология // М.: ГОЭТАР Медицина, 2000, 600 с.
11. Шахов Б.Е., Сафонов Д.В. Роль ультразвукового исследования в диагностике периферического рака легкого // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2003. - №4. - С.70-74.
12. Харченко В.П., Котляров П.М. Ультразвуковое исследование грудной клетки при пристеночных диафрагмальных образованиях // Пульмонология. 1999. 4. С. 52-57.