Веропотвелян Н.П., Бондаренко А.А.
ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики», Кривой Рог

Вступление . Среди иммунологически обусловленных осложнений беременности ведущее место занимает гемолитическая болезнь (ГБ) плода и новорожденного, которая развивается вследствие несовместимости крови матери и плода по различным эритроцитарным антигенам.
Чаще всего заболевание развивается в результате резус-конфликта или кон¬фликта по системе AB0 (1 случай на 250-300 родов).ГБ, обусловленная несовместимостью крови матери и плода по системе АВ0, развивается в 10–20% случаев, при этом в 40 раз чаще у женщин с группой крови 0. Тяжёлые формы заболевания наблюдают в единичных случаях (1:3000 родов). Удельный вес ГБ в струк¬туре перинатальной смертности составляет от 2,6 до 7,1 %.ГБ новорожденных диагностируется у 0,25—0,7%.Опыт применения ультразвукового сканирования для диагностики и определения степени тяжести ГБ плода показывает его вы¬сокую чувствительность и специфичность при развитии у плода тяжелой отечной формы заболевания, о чем свидетельствует определение свободной жид¬кости в его серозных полостях.
Ранним признаком наличия анемии у плода, не имеющего отека, служит увеличение скорости кровотока в средней мозговой его артерии , определяемой при допплерометрии с использованием цветного допплеровского картирования. Изменение скорости кровообращения связано с формированием гипердинамического типа циркуляции у плода, формирующейся на фоне развивающейся анемии, а также обусловленным возрастанием сердечного выброса на фоне увеличения венозного возврата, явля¬ющегося следствием снижения вязкости крови. Этот критерий, оцененный в динамике, может быть использован как дополнительный маркер для определе¬ния оптимальных сроков начала инфузий и их повторов при анемической фор¬ме ГБ.

Цель работы: внедрение и совершенствование метода внутриутробной коррекции анемии плода, который является «золотым стандартом» при лечении ГБ плода и других видов наследственных анемий.

Материалы и методы. В ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики» осуществляется молекулярно-генетическая диагностика комбинации аллелей гена RhD для определения зиготности Rh(+) пол. мужей и оптимизации диспансерного наблюдения Rh(-) отр. беременных, профилактики развития резус-конфликта и ГБ плода – в этом направлении предложена и выполняется в области соответствующая региональная программа. За 6 месяцев обследовано 55 Rh-положительных мужей, Rh-отрицательных беременных: из них 21 гетерозигот, 34 гомозигот. За этот период в центр обратилось 8 беременных с резус - изоиммунизацией, у 5 в анамнезе гибель ребенка от ГБ. У 3-х из них (срок беременности 22-24 недели) был обнаружен крайне выраженый асцит плода, анемия крайне тяжелой степени (V max CMA >2.5 MoM; Hb < 33MoM), отек плаценты, многоводие, и терминальные нарушения артериальной и венозной гемодинамики и сердечной деятельности плода (проведение внутриутробной терапии на время обращения было не целесообразно). У двух из них внутриутробная гибель плода наступила через 1 неделю, у одной – через две недели. У трех из 8 беременных каждые 2 недели проводился УЗ мониторинг показателей церебральной гемодинамики которые соответствовали сроку беременности до ее нормального завершения, а также, регулярный контроль титра антител оставшийся стабильным (1:32).
Две из восьми беременных с резус-отрицательным фактором крови, обследованы в связи с ростом титра At при настоящей беременности. Первая беременная 33 года, впервые обратилась в центр в сроке 26 недель беременности с проявлениями отечной формы ГБ плода, асцитом, гепатомегалией и тяжелой анемией по данным допплерометрии в среднемозговой артерии плода (СМА) - 1,72МоМ.Вторая беременная 32 года обратилась в центр в сроке 28-29 нед. беременности с проявлениями резус – изоиммунизации, ГБ и анемией плода тяжелой степени по данным допплерометрии в СМА - 2,24МоМ. До этого дважды в сроке 25 и 27 нед. соответственно беременной в г. Москве были выполнены две фетальные гемотрансфузии (вторая по техническим причинам не в полном объеме). Впервые в Украине для фетальной гемотрансфузии при ГБ плода использовалась свежая фильтрованная эритроцитарная масса (ЭМ) 0(I) RH (-) отр. До этого в Украине в разные годы было проведено несколько внутриутробных гемотрансфузий отмытой ЭМ 0(I) RH(–) отр. плодам с ГБ. При проведении фетальных гемотрансфузий применялся командный подход, помимо операционной бригады были задействованы анестезиологическая, лабораторная, трансфузиологическая группы, с соответствующими задачами и функциями.
Результаты исследования: двум беременным с резус-отрицательным фактором крови, в связи с ростом титра At при настоящей беременности, резус - изоиммунизацией и в анамнезе гибелью ребенка от ГБ плода, каждой, был произведен дважды, с интервалом в несколько недель, терапевтический кордоцентез с фетальной гемотрансфузией фильтрованной ЭМ 0(I) RH(-) отр.У первой беременной это позволило нормализовать показатели крови плода с Hb-45 г/л; Ht - 12% до Hb-130 г/л; Ht - 45%. Сразу же после трансфузии нормализовался кровоток в СМА, а через неделю исчез асцит плода. Через 3 недели в сроке 29-30 нед была произведена повторная трансфузия в объеме 100мл фильтрованной ЭМ показатели крови перед началом трансфузии Hb-65 г/л; Ht - 20%, после трансфузии Hb-152г/л; Ht - 47%.У второй беременной это позволило при первом кордоцентезе довести показатели крови с Hb -55 г/л; Ht -18%, до Hb -122 г/л; Ht -42%, и при втором кордоцентезе с Hb - 68 г/л; Ht -20%, до Hb -150 г/л; Ht -45%. При выполнении каждой фетальной гемотрансфузии анализ всех контрольных образцов пуповинной крови проводился сразу же непосредственно в операционной экспресс - методом и результат был получен в течении 1-2 мин. Одновременно в полученных первых образцах пуповинной крови проводилось также пренатальное кариотипирование плода и другие тесты. В обоих случаях беременные были родоразрешены с помощью операции кесарева сечения в сроке 32 и 33 недели соответственно. Каждый из новорожденных находился на респираторной поддержке (СИПАП) и инфузионной терапии с хорошими стабильными показателями крови.

Выводы. Фетальные гемотрансфузии фильтрованной ЭМ 0 (I) Rh (-) отр показали высокую эффективность в лечении ГБ и коррекции тяжелой анемии плода. Оба новорожденных родились с хорошими стойкими гематологическими показателями и не требовали проведения заменного переливания крови в период новорожденности. Несмотря на изначально тяжелое внутриутробное течение ГБ, ведение новорожденных практически не отличалось от обычного выхаживания недоношенных новорожденных, соответственно своему гестационному возрасту на время рождения.