Макарова Е.А. Украинский медицинский центр реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украина, Киев

Вступление. Нейросонография известна как надежный метод оценки целостности мозга плода и новорожденного, а также очень важна в диагностике, оценке динамики и лечения мозговых повреждений, включая гипоксически-ишемические, геморрагические, инфекционные, опухолевые поражения, дефекты развития. Несмотря на точность, данные рутинных ультрасонографических исследований являются неполными и недостаточными. В силу того, что многие церебральные поражения имеют дисциркуляторное происхождение, возникла необходимость изучения церебральной гемодинамики, в особенности базирующихся на импульсной и цветовой допплерографии.

Цель . Определить стадийность гемодинамических изменений при чрезродничковой допплерографии у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы.

Материалы и методы. За 14 лет работы в Украинском медицинском центре реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины было проведено 12 тысяч нейросонографических исследований и около 5 тысяч допплерографических исследований сосудов головного мозга у детей от 5 дней жизни до 1,5 лет.
В структуре внутричерепной патологии были выявлены:
• На первом месте – ликвородинамические нарушения – 55,5%
• На третьем месте – перивентрикулярный отек – 12,8%
• На четвертом месте – геморрагические поражения головного мозга – 12,0%
• На пятом месте – ишемические поражения головного мозга - 9,2%
Эти типы повреждений требовали проведения чрезродничковой допплерографии сосудов головного мозга.
Анализ допплерографических артериальных и венозных спектров позволил выявить особенности артериального и венозного кровотока у детей раннего возраста:
А. Артериальный кровоток
1. Нормальная резистентность магистральных артерий (МА)
2. Резистентность МА снижена а) умеренно б) значительно
3. Резистентность МА повышена а) умеренно б) значительно
4. Диссоциация сосудистого тонуса
1) Снижена резистентность ПМА/ВСА/БА и нормальная резистентность ПМА/ВСА/БА
2) Повышена резистентность ПМА/ВСА/БА и нормальная резистентность ПМА/ВСА/БА
5. Гиперкинетический тип кровотока в ПМА / ВСА / БА
6. Гипокинетический тип кровотока в ПМА / ВСА / БА
7. Двунаправленный кровоток в ПМА / ВСА / БА (рекомендуется ЭХО-КГ)
8. Реверсный кровоток в ПМА / ВСА / БА
9. Флюктуирующий мозговой кровоток в ПМА / ВСА / БА
10. Симптом диастолического обкрадывания в ПМА / ВСА / БА(рекоменд. ЭХО-КГ)
11. Экстрасистолы (рекомендуется ЭКГ)
Б.Венозный кровоток в вене Галена
1. Скорость кровотока
1) Венозный кровоток не нарушен
2) Венозный кровоток ускорен а) незначительно б) умеренно в) значительно
3) Венозный кровоток замедлен а) незначительно б) умеренно в) значительно
2. Пульсация
1) Кровоток равномерный
2) Кровоток пульсирующий
3) Гиперпульсация
4) Флюктуирующий
В. Кровоток в АВМ вены Галена
а) двунаправленный
б) турбулентный
в) артерио-венозный

Результаты.
В 2011 году было проведено проспективное нейросонографическое обследование 470 детей от 15 дней до 1,5 лет. Чрезродничковая цветовая допплерография была проведена у 173 детей (36,8%) при первичной нейросонографии и в динамике до 6 - 9 мес. В том числе:
- с умеренным перивентрикулярным отеком – у 73 (15,5%),
- с незначительным перивентрикулярным отеком – у 14 (2,9%),
- с пери- и интравентрикулярными кровоизлияниями (ПИВК) III степени – у 19 (4,0%),
- с кистозной перивентрикулярной лейкомаляцией (КПВЛ) – у 2 (0,4%),
- с ПИВК III степени в сочетании с КПВЛ – у 4 (0,85 %),
- с ишемическим поражением таламусов и базальных ганглиев (status marmoratus) – у 6 (1,3%),
- с диффузным ишемическим повреждением – у 1 (0,2%),
- с диффузным ишемическим повреждением в сочетании со status marmoratus – у 3 (0,6%),
- с вентрикулодилятацией – у 47 (10%).
Умеренный перивентрикулярный отек
выявлен у 73 детей в возрасте от15 дней до 4,5 мес.
-нормальная резистентность магистральных артерий выявлена у 48 детей (65%),
- повышенная резистентность – у 2 (2,7%),
- диссоциация резистентности с повышением – у 8 (11%) – в возрасте от 19 дней до 2,5 мес.,
- диссоциация резистентности с понижением – у 8 (11%) – в возрасте от 1 до 4 мес.,
- флюктуация скорости мозгового кровотока – у 10 (13,6%) – в 1 артерии – у 6, в 2 артериях –
у 3, в 3 артериях – у 1,
- диастолическое обкрадывание – у 1 (1,4%) – в возрате 1,5 мес.,
- гиперкинетический тип кровотока – у 1 (1,4%) – в возрасте 1,5 мес.,
- гипокинетический тип кровотока – у 1 (1,4%) – в возрасте 3,5 мес.,
- двунаправленный кровоток – у 11 (15%) – у детей с открытым овальным окном,
- нормальная скорость венозного оттока – у 70 (95,8%),
- сниженная скорость венозного оттока – у 3 (4,2%) – в 15 дней - 3,9 см/с,
в 19 дней – 5,4 см/с и в 1,5 мес. – 5,4 см/с
В динамике к 5 - 6 месяцам резистентность магистральных артерий становилась
нормальной или снижалась. Гиперкинетический тип кровотока отмечался у 1 ребенка (в 6 мес),
флюктуирующий кровоток – у 1 ребенка (в 4 мес).
Незначительный перивентрикулярный отек был выявлен у 14 детей в возрасте от 1,5 до 3 мес.
- нормальная резистентность отмечалась у всех 14 детей (100%)
- флюктуирующий кровоток – у 1 ребенка (в 1,5 мес),
- повышение скорости венозного оттока до 18,9 см/с – у 1 ребенка.

Пери- и интравентрикулярные кровоизлияния III степени были выявлены у 19 детей
в возрасте 1 – 3,5 мес.
- нормальная резистентность магистральных артерий отмечалась у 16 детей
- диссоциация резистентности с повышением – у 3 детей в 1 – 1,5 мес.),
- флюктуация мозгового кровотока – у 4 детей (от 1,5 до 3,5 мес.),
- скорость венозного оттока у всех детей была нормальной.
В динамике в 5 – 6 мес. у 2 детей отмечалась диссоциация сосудистой резистентности с понижением, к 7 – 9 мес. резистентность магистральных артерий или оставалась нормальной или снижалась. У 1 ребенка в 7 мес. отмечался флюктуирующий мозговой кровоток.
КПВЛ была выявлена у 2 детей.
- у обоих отмечалась диссоциация резистентности магистральных артерий с повышением
и флюктуирующий тип мозгового кровотока,
- скорость венозного оттока была нормальной у обоих.
В динамике резистентность магистральных артерий нормализовалась.
ПИВК III степени в сочетании с КПВЛ были выявлены у 4 детей.
- нормальная резистентность магистральных артерий - у 2 детей,
- диссоциация резистентности с повышением – у 1,
- повышенная резистентность – у 1 ребенка,
- скорость венозного оттока была нормальной у 3 и у 1 ребенка с удлинением прямого синуса
(МРТ с сосудистым режимом) – отмечался флюктуирующий тип венозного кровотока в вене Галена ( 8 – 11 см/с) и в прямом синусе до 16,9 см/с.
Status marmoratus был выявлен у 6 детей.
- нормальная резистентность магистральных артерий – у 5 детей,
- повышенная резистентность – у 1,
- скорость венозного оттока нормальная – у 5,
- сниженная скорость венозного оттока – у 1.
Диффузное ишемическое повреждение + Status marmoratus было выявлено у 2 детей.
- нормальная резистентность магистральных артерий на фоне гипокинетического типа
кровотока отмечалась у обоих детей
- скорость венозного оттока была замедлена у обоих детей ( 5,4 и 3,7 см/с)
Вентрикулодилятация (пассивная или неуточненного генеза) была выявлена у 47 детей.
- нормальная резистентность магистральных артерий отмечалась у 41 ребенка (87,2%),
- диссоциация резистентности с повышением – у 1 ребенка (3,5 мес.),
- диссоциация резистентности с понижением – у 2 (3 и 4 мес.),
- пониженная резистентность магистральных артерий – у 3 (1,5, 3 и 4,5 мес.),
- флюктуирующий мозговой кровоток – 1 (4,5 мес.),
- гиперкинетический кровоток -1 (2 мес.),
- двунаправленный кровоток – у 3
- скорость венозного оттока у всех детей была нормальной.
В динамике к 5 – 6 мес. отмечалась либо нормальная резистентность магистральных артерий, либо ее снижение.

Итак,
- При перивентрикулярном отеке, пери- и интравентрикулярных кровоизлияниях, перивентрикулярной лейкомаляции, ишемическом поражении таламусов и базальных ядер, диффузном ишемическом повреждении в раннем неонатальном периоде в части случаев наблюдается флюктуирующий мозговой кровоток с повышенной резистентностью магистральных артерий (RI>0,85). Резистентность магистральных артерий через стадию диссоциации сосудистого тонуса приходит к норме к 3-4 месяцам и далее либо сохраняется на уровне RI=0,65-0,85 до года, либо снижается менее 0,65.
При диффузном ишемическом повреждении кроме изменений артериального кровотока наблюдаются изменения венозного оттока в вене Галена: в неонатальном периоде отмечается низкая скорость венозного оттока (2 – 4 см/с). К возрасту 3 - 4 месяцев скорость венозного оттока повышается до нормальных значений (6 – 15 см/с).
Перивентрикулярный отек и пери-и интравентрикулярные кровоизлияния, как правило, приводят к развитию вентрикулодилятации (пассивной или постгеморрагической), сопровождающейся в части случаев повышением скорости венозного оттока более 15 см/с, что является косвенным признаком ликворной гипертензии. Назначение цераксона, самозины, диакарба номализует скорость венозного оттока наряду с уменьшением вентрикулодилятации.
Перивентрикулярная лейкомаляция, ишемическое поражение таламусов и базальных ядер в динамике также сопровождаются развитием вентрикулодилятации, однако ее характер другой – ex vaquo и не сопровождается сосудистыми (венозными) признаками ликворной гипертензии.

Выводы.
Таким образом, определена стадийность гемодинамических изменений при чрезродничковой допплерографии у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы: в острой стадии гипоксически-ишемических и геморрагических поражений головного мозга в части случаев отмечается флюктуирующий мозговой кровоток и повышение резистентности магистральных артерий. Далее в динамике на фоне проводимого лечения характер мозгового кровотока сменяется равномерным и нормализацией резистентности магистральных артерий либо снижением резистентности магистральных артерий (как результата отдаленного влияния неонатальной гипоксии) .