Абдуллаев Р.Я.1, Сафонова И.Н.1,2, Сафонов Р.А.2
Харьковская медицинская академия последипломного образования1
КУОЗ Харьковская областная больница “Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф с региональным перинатальным центром” 2

Введение. Частота послеродовых патологических состояний матки достигает 2-3% при вагинальном и 45-85% при оперативном родоразрешении. Отношение к ультразвуковому сканированию (УЗС) при этой патологии дискутируется – от попыток внедрения массового сонографического скриннинга родильниц до мнения о неадекватности метода, приводящей к неоправданным инвазивным вмешательствам в периоде пуэрперия.

Цель исследования – выявить клинико-морфо-сонографические параллели при состояниях, сопровождающихся замедлением темпов восстановления размеров матки в послеродовом периоде: метроэндометрите, обструктивной задержке децидуальных элементов, а также остатках фрагментов плаценты в полости матки.

Материалы и методы. С 2005 г в отделении гинекологии ХОКБ «ЦЭМП и МК» функционируют специализированные койки для лечения гнойно-септических послеродовых заболеваний. За 5-летний период проведено трансвагинальное (ТВ) УЗС 140 родильницам с субинволюцией матки после вагинальных (82) и оперативных родов (58). В І группу включены 65 пациенток с клинико-лабораторными проявлениями послеродовых заболеваний – поздними послеродовыми кровотечениями, послеродовым эндометритом либо метроэндометритом; ІІ группа – 75 родильниц с замедлением темпов восстановления размеров матки без клинико-лабораторных проявлений воспалительных процессов; контрольная группа – 30 женщин с неотягощенным течением пуэрперия. УЗС проводили в различные сроки после родов (от 2 до 20 суток), двукратно, с интервалом 3 суток. Использовались аппараты Voluson pro730 (GE) и HD7 (Philips). Оценивались размеры матки в динамике и темп ее инволюции, четкость наружного контура эндометрия, характер содержимого полости (рассчитанный объем, эхогенность, однородность, наличие жидкостного компонента и газа), характер васкуляризации внутриполостных структур, а также толщина, эхогенность, четкость контуров и однородность послеоперационного рубца. 38 пациенткам І группы проводилось лечебно-диагностическое выскабливание матки по клиническим показаниям согласно действующих клинических протоколов.

Результаты исследования. Достоверно большим в I группе, в сравнении со II и контрольной группами, было количество наблюдений с рассчитанным объемом содержимого полости более 50,0 мл, отсутствием четкой границы между эндометрием и миометрием (при вовлечении в воспалительный процесс слизистого и мышечного слоев стенки матки), снижением темпов инволюции продольного размера матки – менее 20 мм за 3 суток наблюдения. Частота обнаружения включений газа вполости матки (связано с этиологической ролью анаэробной газообразующей патогенной микрофлоры) в I группе составила 15,4%, во II и контрольной группах этот признак не выявлялся (р<0,05). Визуализацию изображения газа в полости матки можносчитать высоко специфичным УЗ критерием послеродового эндометрита - со 100% уровнем специфичности и чувствительности в нашем исследовании. Средняя толщина М-эха, наличие анэхогенного (жидкостного) и эхопозитивного компонентов в структуре содержимого полости матки не отличались существенно при воспалительном процессе слизистой от обструктивной задержки оттока лохий (р>0,05).
Толщина и эхо-структура послеоперационного рубца статистически не отличалась при сравнении всех групп (р>0,05), характеризовалась отностительно низкой общей эхогенностью с визуализацией двух рядов высокоэхогенного “пунктира” швов. У 1 пациентки І группы с гнойно-некротическим метроэндометритом (морфологический диагноз после гистерэктомии) выявлялась резкая локальная неоднородность структуры рубца сналичием центрально расположенных анэхогенных включений, соответствовавших участкам несостоятельности шва. В 2 случаях жидкостные образования небольших размеров, связанные с зоной шва, сооветствовали серомам, вдругих 2 – абсцессам. У 2 пациенток с послеродовым метроэндометритом имелись признаки газообразования в зоне рубца.
Сопоставление сонографических данных и результатов патоморфологического исследования соскоба полости матки в 38 наблюдениях показало, что при наличии эхо-неоднородности и эхопозитивных фрагментов у всех 38 (100%) женщин выявлялись децидуальные элементы, у 28 (73,6%) – сгустки крови и у 6 (15,8%) – остатки плацентарной ткани. Отличить изображение геморрагического субстрата от фрагмента плаценты, отделившейся, но не выделившейся из матки, практически невозможно. В 2 случаях неотделившиеся фрагменты (доли) плаценты визуализировались при УЗС через 12 и 20 суток после родов, как васкуляризованные кателедоны с типичной эхо-структурой зрелой плацентарной ткани, что было морфологически подтверждено при выполнении гистерорезектоскопии.

Выводы. Трансвагинальное УЗС в послеродовом периоде может выявлять и дифференцировать причины субинволюции матки при условии адекватной интерпретации данных.












Рис.1. 6 суток после кесарева сечения, послеродовый метроэндометрит. Газообразование в полости матки (стрелки).











Рис.2. 14 сутки после вагинальных родов. Послеродовый метроэндометрит. Объем содержимого полости матки 90 мл, отсутствие четкого контура эндометрия.










Рис.3. 12 сутки после вагинальных родов. Послеродовый эндометрит, позднее послеродовое кровотечение. Значительный объем содержимого полости, имитирующий тканевой компонент или фрагмент плаценты. Морфологически – геморрагический и воспалительный субстрат.

Рис.4. 20 суток после оперативного родоразрешения. Неотделившаяся доля плаценты расположена по задней стенке и выполняет полость матки (верифицировано морфологически по данным гистерорезектоскопии). Типичная эхо-структура и васкуляризация кателедонов.