Лихачева Н.В., Каратай О.С., Солошенко И.В.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Харьковский городской перинатальный центр

Вступление. Открытый артериальный проток (ОАП) является одним из наиболее распространенных пороков: по клиническим данным, частота его составляет 10-18% от всех ВПС. Случаи, при которых его функционирование сопровождается заметными (регистрируемыми при помощи клинико-инструментальных методов) нарушениями центральной и региональной гемодинамики у недоношенных новорожденных принято обозначать термином гемодинамически значимый открытый артериальный проток (ГЗ ОАП). Клинические проявления зависят от выраженности лево-правого шунтирования крови и способности организма новорожденного увеличивать сердечный выброс за счет силы или частоты сокращений и способность перераспределять сниженный кровоток путем снижения диастолического давления и спазма сосудов органов. Эхокардиография и допплерография являются наиболее объективными методами диагностики ГЗ ОАП. ЭХО-КГ признаки гемодинамически значимого лево-правого шунтирования крови у недоношенных про¬являются на 1-7-й день (в среднем – на 2-3 дня) раньше клинических. Показаниями для проведения новорожденным ЭХО-КГ в течение первых 48 часов после рождения являются: срок гестации менее 30 недель, а также срок гестации 31-34 недели, если ребенку проводится ИВЛ, вводился сурфактант, развилось легочное кровотечение.
Основные критерии гемодинамической значимости ОАП: диаметр артериального протока более 1,5 мм у новорожденных, рожденных до срока; наличие лево-правого шунтирования крови по протоку; наличие ретроградного кровотока в постдуктальной аорте, составляющего > 50% антеградного кровотока.
Дополнительные критерии гемодинамической значимости ОАП: отношение размера левого предсердия к корню аорты (LA/Ao) > 1,4; диастолическая скорость кровотока в легочной артерии > 0,2 m/s; отношение сердечного выброса левого желудочка к кровотоку в верхней полой вене (LVO/SVC) > 4; отношение конечного диастолического размера левого желудочка к корню аорты (LV/Ao) > 2,1; индекс сосудистой резистентности (IR) в передней мозговой артерии > 0,8; наличие диастолического обкрадывания в почечной и/или мезентериальной артериях; открытый артериальный проток можно считать гемодинамически значимым, если имеются все основные критерии и один из дополнительных.
Более чем у 50% недоношенных с массой тела менее 1000 г неоспоримо требуется закрытие ГЗ ОАП. Медикаментозное лечение основано на подавлении синтеза простагландинов — одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов – ингибиторов циклоксигеназы (индометацин). Хирургическая перевязка ОАП показана при отсутствии эффекта от 2-кратного применения медикаментозной терапии, при широком артериальном протоке с затянувшейся пневмонией и у детей старше 3 недель.

Цель работы. Изучить анамнез, состояние здоровья недоношенных новорожденных, у которых проведено лигирование ГЗ ОАП, проанализировать и сделать выводы о сроках и методах лечения ГЗ ОАП, развитии детей после проведенного оперативного лечения.

Материалы и методы. Состояние здоровья новорожденных детей, рожденных до срока изучено клиническим методом, инструментальными методами: допплерэхокардиография аппаратом Siemens 40, проведена рентгендиагностика легких, нейросонография с допплерометрией сосудов головного мозга, почек, мезентериальных сосудов, рутинные лабораторные методы исследования. В ХГПЦ за период с 2009 по 2011 год ГЗОАП диагностирован у 28 недоношенных детей, пропрооперировано 20 детей, рожденных до срока – произведено лигирование артериального протока. Прооперированные дети родились с весом от 790 (срок гестации 26 недель) до 1590 грамм (срок гестации 30 недель). С весом до 1000 грамм было 13 детей (65%), от 1000 до 1500 грамм - 6 (30%). Дети родились с низкой оценкой по шкале Апгар. Первую оценку по шкале Апгар 3 балла имели 55% детей, 1 балл – 15%, 4 балла - 30%. Состояние детей при рождении было расценено как тяжелое за счет дыхательных нарушений, неврологической симптоматики. Все дети с момента рождения находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Максимальная длительность нахождения на ИВЛ составила 59 суток, минимальная – 6 суток. Все новорожденные имели перинатальное поражение ЦНС с церебральной ишемией II–III степени, сочетающиеся с геморрагическим поражением в виде ВЖК I–II–III степени у 50% детей. Пневмония диагностирована у 100% детей. Осложнения в виде бронхо-легочной дисплазии развились у 40% детей, активная ретинопатия недоношенных у 90% детей. Детям с активной ретинопатией произведена лазеркоагуляция аваскулярной зоны клетчатки. Эписиндром диагностирован у одного ребенка. Перивентрикулярная лейкомаляция, как исход тяжелого ишемического поражения головного мозга, выявлена у 30% детей, у одного ребенка геморрагическое поражение ЦНС осложнилось развитием оклюзионного гидроцефального синдрома. Операция хирургического закрытия АП у 13 (75%) была выполнена на 14-21 сутки жизни. Самая ранняя по сроку операция выполнена на 13 сутки, поздняя на 36 сутки жизни. Все прооперированные новорожденные не имели осложнений. После закрытия АП состояние детей отмечалась положительная динамика в течение основного заболевания, все дети выписаны из стационара с улучшением.

Результаты и их осуждение. Таким образом, данные проанализированной документации, свидетельствуют о значимости проблемы ГЗ ОАП в связи тяжелыми осложнениями у новорожденных, касающимися нервной системы, дыхательной системы, зрения и об успешном хирургическом лечении ОАП, которое улучшило прогноз жизни детей, рожденных до срока. Большинство детей прооперированы в оптимальные сроки – вторая-третья недели жизни.

Выводы. Гемодинамически значимый ОАП остается острой проблемой в выхаживании и лечении недоношенных детей. Своевременная диагностика и рациональная терапия имеют огромное влияние на прогноз жизни и здоровья таких детей. Перспективность данного исследования заключается в изучении проблемы ГЗОАП для улучшения диагностики, своевременном назначении консервативного лечения и выборе группы детей, нуждающихся в лигировании ГЗ ОАП.