Шило В.Т., Федусенко О.А., Журавель О.Ю., Чемеркіна І.О.
Інститут ЛОР, КЗ КОР «КОКЛ», кафедра променевої діагностики ЗМАПО, Київ, Запоріжжя. 

Вступ. Продовжується вивчення значимості ультразвукових маркерів, що характеризують зміни у лімфовузлах (л/в) при різних проявах пухлин, в той же час наявним є мало досліджень, що стосується ЛОР-онкопатології. Особливого значення набуває вивчення змін при первинному метастазуванні л/в та зміни в них після проведеного променевого, хіміотерапевтичного та комбінованого лікування. Характер змін в них впливає на вибір оперативного втручання. Подальше спостереження за л/в дозволяє відслідкувати ефективність кожного із видів протипухлинного лікування. Пошук маркерів змін у л/в відбувається на підставі вивчення форми л/в, їх розмірів, стану коркового та мозкового шарів, капсули та особливостей васкуляризації.

Мета. Вивчити стан колекторного русла в л/в у хворих: 1) з первинно-виявленими пухлинними захворюваннями верхніх дихальних шляхів; 2) провести аналіз відтермінованих ультразвукових спостережень в л/в після хіміотерапевтичного, радіологічного та оперативних втручань.

Матеріали та методи дослідження. Проведений ретроспективний аналіз стану хворих з ЛОР-онкопатологією, виписаних з Інституту ЛОР, оториноларингологічного відділення КОКЛ та КУ ЗОКОД за період з 12.01.2008 р. по 16.01.2011 р. Всього відібрано 1029 хворих з об’ємними ушкодженням ЛОР-органів. Розподіл хворих наступний: первинні пухлини - 276, хворі з проведеними хіміотерапевтичним, радіологічним, комбінованим (хіміопроменевим) та комплексним лікуванням - 356 хворих, лише оперативні втручання – 152, відтерміновані спостереження - 245. Відношення чоловіків до жінок - 12:1. Вікові групи мали наступний розподіл: 20-39 р.-111 осіб., 40-59 р.-534 особи, 60-74 р.- 384 особи. Контрольну групу склали 50 практично здорових людей. Ультразвукові обстеження здійснювались на УЗ-апаратах Logic 3 (GE) та HD11 (Philips). МСКТ з в/в підсиленням проводились на томографі Siemens SOMАTOM Spirit. Програма включала вивчення форми, розмірів л/в, стану коркового та мозкового шарів, капсули, а також васкуляризації в них. Вивчення л/в відбувалось по 7 анатомо-топографічним ділянкам шиї (Som P.V., David T. Hughes, 2011).

Результати. За топографією і розташуванням пухлини розподілені: 1) пухлинні процеси з ушкодженням глотки (носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки) і об’ємні утвори гортані (в надзв’язковому, зв’язковому, та підзв’язковому просторах).
При активному процесі у первинно-виявлених хворих спостерігалось дифузне потовщення коркового шару з пониженням ехогенності паренхіми л/в при збереженні чіткості зовнішніх контурів При дифузному збільшенні л/в, з ураженням 3-4-х і більше анатомічних дільниць та при розмірах більше 2 см в діаметрі (зі зміною форми л/в з овальної до округлої ) спостерігалось бокове, під гострим кутом, розташування судин у воріт та в паренхімі л/в, а при збільшенні кількості таких локусів та агресивності перебігу (великих розмірів первинна пухлина, нечіткість контурів її, ураження кількох анатомічних дільниць) переважає центробіжне розташування судин у вузлі. Про наявність прогресуючого ушкодження л/в у деяких хворих свідчило підвищення пікової систолічної швидкості (ПСШ) та зниження коефіцієнту опору (RI) в судинах л/в. В подальшому в таких збільшених л/в відбувались деструктивні зміни в мозково-корковому шарі зі зміною зовнішніх контурів вузла. Враховуючи клінічний перебіг та швидкий короткотривалий розвиток змін УЗ-показників необхідно виключити абсцедування лімфовузлів.
Після проведеної променевої та хіміотерапії адекватним критерієм ефективного лікування є поява гетерогенності в корковому шарі, можливо також зменшення в розмірах вузла та зміни в кортико-медулярній диференціації. При позитивному характері проведеного лікування відбувається зниження ПСШ та підвищення рівня RI. При відсутності тісного зв’язку з магістральними артеріальними судинами шиї проводять оперативні втручання (операція Крайля). В подальшому після 4-х тижнів після проведеного курсу протипухлинного лікування та при прогресуючому збільшенні л/в, які дистанційно розташовані від стінок судин, можливе сегментарне видалення їх - лімфонодулектомія. В інших випадках прогресуючого збільшення л/в за результатами УЗ-обстеження, виникає необхідність підсилення хіміотерапії зі застосуванням препаратів цисплатини або 5-фторурацилу. Виявлення збільшених в розмірах л/в за данними поліпозиційного УЗ-сканування, зі зміною кута сканування, встановленню ефекту муфти навколо судин та в випадках надлишкової дози радіологічного опромінення онкостатичний ефект підсилювався введенням хіміотерапевтичних препаратів в примикаючі магістральні судини. У наших обстеженнях траплялись випадки ефективного видалення первинних вогнищ Кібер-ножем, але наявність збільшених л/в в інших віддалених зонах є показом для активної комбінованої хіміотерапії чи застосовуванню гамма-опромінення цих л/в. Поява УЗД-маркерів активного метастазування в збільшених лімфовузлах у хворих через 3-4 роки і більше є підставою для проведення поновленого курсу хіміотерапії.
Доцільно відмітити, що проведення МСКТ не завжди вирішує всі топографічні аспекти розташування л/в по відношенню до стінок магістральних судин і тому виникає необхідність додаткового проведення розширеного поліпозиційного ультразвукового, з використанням допплер-режимів, обстеження. Використання лише КТ-спостереження за динамікою змін л/в є необгрунтованим з погляду променевого навантаження та медичної ергономіки. За результатами наших обстежень показники діагностичної інформативності комплексної УЗД та МСКТ були схожими. Тому на наш погляд динамічне спостереження за станом л/в в процесі лікування (друге та подальші спостереження) більш доцільно проводити за допомогою ультразвукового обстеження.
З погляду на літературні данні (тези доповідей ECR-2012), в подальшому доцільно визначити значимість динамічного спостереження за станом л/в з використанням ПЕТ та МРТ (DWI-послідовності). Ці питання потребують подальшого поглибленого вивчення в майбутньому.

Висновки:
1. Визначення топографії, форми, структурних змін в лімфовузлах є важливим ультразвуковим компонентом у виборі тактики лікування хворих з ЛОР-онкопатологією, що дозволяє здійснювати подальший контроль за ефективністю різних способів лікування.
2. Найбільш показовими ознаками агресивності онкологічного процесу за данними В-режиму є зниження ехогенності коркового шару л/в, асиметричне потовщення його, втрата зовнішньої оболонки та зміна форми, грануляційні паренхімні зміни в структурі, некроз, екстракапсулярне поширення процесу. По даним допплер-режимів у деяких хворих є підсилення васкуляризації, зміни лінійних швидкісних показників та індексів периферичного опору, зміни орієнтації судин в л/в. Важливе клінічне значення набуває поєднання цих УЗ-маркерів ушкодження л/в, що визначають агресивність онкологічного процесу.
3. Використання ультразвукових ознак агресивності процесу, сприяє обґрунтованій тактиці лікування онкопатології верхніх дихальних шляхів.