Федусенко А.А., Мягков А.П., Губарь А.А., Семенцов А.С., Гуренко Е.А., Наконечный С.Ю., Писаренко Г.Ф., Мягков С.А.

Запорожская медицинская академия последипломного образования
Запорожский государственный медицинский университет


Введение. На раннем этапе патологического процесса лучевая диагностика диффузных поражений почек (ДПП) весьма затруднительна. На первом этапе диагностического поиска и оценки состояния почек используют комплексную ультрасонографию (УЗД). При диффузных поражениях почек врач лучевой диагностики сталкивается с патологическими процессами, ведущими к увеличению или уменьшению размеров почек. По сути речь идет о заболеваниях, рано или поздно приводящих к почечной недостаточности. В терминологическом аспекте более правильно следует трактовать эти процессы как хроническое заболевание почек (хроническая почечная болезнь).

Цель работы: оценить роль, дифференциально-диагностические возможности комплексной УЗД и ее место в диагностическом алгоритме обследования больных с ДПП.

Материалы и методы. Проанализированы данные лучевых визуализационных методов (УЗД, в/в урография, МСКТ, МРТ) более 1466 пациентов с различным ДПП. Контрольная группа с проведенной УЗД – 48 здоровых добровольцев. Всем больным выполнена УЗД (2Д и в цветовых режимах), МСКТ (как референтный визуализационный метод), по показаниям - в/в урография. УЗД проводилась на сканерах Vivid 3 Expert (General Electric), HD11 (Philips) конвексными мультичастотными (2,25-5 мГц) датчиками (в плановых случаях - с обязательной стандартной предварительной подготовкой). КТ и МСКТ проводились на томографах SOMATOM AR.C и SOMATOM Spirit (Siemens). Толщина рентгеновского томографического среза в зависимости от клинических задач составляла 1-3 мм. При необходимости в/в усиления использовался неионный рентгенконтрастный препарат (НРКП) «Визипак-320». В обязательном порядке учитывались данные клинико-лабораторных показателей (креатинин сыворотки крови, мочевина, клубочковая фильтрация).

Результаты. Показаниями к допплерографии при УЗИ почек следует считать: 1- подтверждение перфузии почки; 2- диагностику тромбоза почечной вены; 3- обструкция почки; 4- дифференциальная диагностика новообразования и псевдотуморозного анатомического фасона почки; 5- стеноз почечной артерии (в т.ч. скрининг); 6- артериовенозная фистула; 7- аневризма брюшной аорты с расслоением; 8- гиперчувствительность к рентгенконтрастным препаратам; 9- динамический контроль после ангиопластики почечных артерий.
Соносемиотика диффузных поражений почек: При преимущественно гломерулярном поражении любой этиологии 2Д-режим и допплерография патологии не определяют (за исключением поздних стадий – высокая чувствительность при низкой специфичности).
При преимущественно тубулоинтерстициальном поражении или васкулите часто повышается эхогенность коры, усиливается кортикомедуллярная дифференцировка. Параллельно увеличивается резистентность к кровотоку (повышение показателей периферического сопротивления: RI, PI). В терминальных стадиях диффузного поражения почек любой этиологии при допплерографии часто интраренальный кровоток не определялся. В нечастых случаях информативной импульсно-волновой допплерографии (ИВД) определяется низкоамплитудная спектральная кривая с отсутствием или минимальной диастолической составляющей («tardus parvus»).
Патологические процессы, ведущие к увеличению размеров почек: конституциональные особенности / акромегалия; аномалии развития количества почек (удвоенная почка, единственная почка); диабетическая нефропатия; поликистозная болезнь почек; острая ренальная травма, шоковая почка; септико-токсическая почка; острая задержка мочи (обструкция); почечная конгестия вследствие сердечной недостаточности; почечный венозный тромбоз; острый гломерулонефрит; острый пиелонефрит; СПИД- и наркотик-идуцированные нефропатии; амилоидоз (парапротеиновые почки); пионефроз; новообразования почек; почечный аллотрансплантат, криз отторжения.
Роль компьютерной томографии (КТ) в обследовании пациентов с поликистозом почек (ПП) - диагностика осложнений (инфицирование и кровоизлияние кист почек), поиск почечно-клеточного рака (ПКР). При ПП риск возникновения ПКР в 12-18 раз выше, чем в популяции в целом.
Патологические процессы, ведущие к уменьшению размеров почек: гипоплазия, стеноз почечной артерии, эмболия, окклюзия, артерио- и артериолосклероз, хронический пиелонефрит, анальгетическая нефропатия, хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия.
Сонографические признаки, отражающие гистологические изменения при анальгетической нефропатии: уменьшение размеров почек, повышенной эхогенности паренхимы, неровность контуров почек, локальные обызвествления в проекции сосочков, в 50% случаев микрокистообразование (результат кистозной дегенерации мозговой пирамиды или ретенционные тубуллярные кисты).

Выводы. Диффузные изменения почек неспецифичны в УЗ- и КТ-изображении. Применение цветовых допплеровских методик, количественная оценка параметров интраренального кровотока у пациентов с диффузными поражениями почек целесообразны уже на первом этапе диагностического поиска (прогностическая оценка). Специфичность комплексной УЗД в дифференциации между различными причинами почечной дисфункции недостаточна для того чтобы считать ее пригодной для клинического применения и дать возможность избежать биопсии. При патологических процессах с почечной недостаточностью, при необходимости проведения КТ (недостаточная неиформативность УЗД) целесообразно ограничиваться нативной (безконтрастной) фазой. В случаях необходимости проведения КТ с в/в усилением, показано использование низконефротоксичных рентгенконтрастных препаратов (препарат выбора - «Визипак»).