Энтерогепатическая циркуляция - патогенетическая основа ультразвуковой диагностики гепатобилиарной зоны
Дынник О.Б., Павлик И.В.
Киев, Украина
Медицинское научно-практическое объединение "Медстрой"
Медицинская фирма "Борис"
Введение
Пул желчных кислот в организме человека величина константная и равен 4-6 г в зависимости от массы тела. Половина суточного объема образующейся в печени желчи зависит от количества реабсорбируемого из портальной крови желчных кислот (кислотозависимая порция), а половина от реабсорбции ионов натрия и хлора (кислотонезависимая порция). Секреция желчи - процесс постоянный, а желчевыделение в кишку - процесс дискретный, и зависит в первую очередь от пищевого стимула. Ведущая функция билиарной системы (БС) - демпферная (согласование непрерывности печеночной секреции с периодичностью выделения желчи).
Цель работы
Получить ультразвуковые (УЗ) критерии патологии гепатобилиарной системы (ГБС) на основании оценки резерва ее демпферной функции при перегрузке объемом желчи путем изменении пула желчных кислот.
Материалы и методы
При эхографии ГБС обследовано 49 здоровых лиц (женщин 34, мужчин 15, в возрасте 16-35 лет) и 84 больных (женщин 47, мужчин 37 , в возрасте 16-60 лет) хроническим бескаменным (ХБХ) и хроническим каменным 65 (женщин 53, мужчин 12, в возрасте 28-64 лет) холециститом (ХКХ). Исследования проводили утром натощак, используя аппараты EnVisor HD C, HD11 и HD 3 (Philips Medical Systems) с широкополосными конвексными С5-2 и линейными L12-5, L12-3 датчиками от 2 до 12 МГц и EchoCamera SSD-256 (Aloka) с датчиком 3,5 МГц. Оценивали положение, структуру и размеры печени, желчных протоков и пузыря (ЖП). Измеряли длинную ось, поперечный диаметр и площадь продольного сечения желчного пузыря - ПлПрС ЖП.
Применяли разработанный нами комплекс УЗ методик для оценки структурно-функционального состояния ГБС: динамическая эхохолецистография (ДЭХГ) [Дынник О.Б., 1990] с 2-мя яичными желтками 180 мин., холеретический УЗ тест - эхохолецистограмма натощак утром до и через сутки после приема желчных кислот (хенофальк/урсофальк 10 мг/кг массы/cутки) вечером накануне повторного УЗИ) [Дынник О.Б., 1990], посуточная эхохолецистография (ПЭХГ) [Павлик И.В., Дынник О.Б., 1991].
Результаты и обсуждение
Установлено, что натощак размеры ЖП у здоровых лиц составили: продольный - 6,5±0,7 см (от 5,8 до 7,1 см), диаметр - 2,5±0,5 см (от 1,7 до3,3 см), но наиболее интегральным и эхоанатомически рациональным была ПлПрС по нашим данным - 12,7±0,4 кв.см. (от 10,1 до 15,8 кв.см.). У 60 больных ХБХ натощак размеры ЖП составили: продольный - 8,6±0,9 см (от 5,5 до 107,2см), диаметр - 3,5±0,7 см (от 1,4 до 5,3 см), ПлПрС - 14,7±0,5 кв.см. (от 11,3 до 29,2 кв.см.). Тенденция (p <0,05) к исходному тощаковому увеличению размеров ЖП при ХБХ может говорить о снижении концентрационной функции ЖП и повышении тонуса сфинктера Одди.
При ДЭХГ у здоровых получено сокращение ЖП после холецистокинетика с максимумом на 80-90 мин. При латентном периоде в 10 мин. И волнами наполнение не более 2 во время сокращения. У больных с ХБХ удлинение латентного периода более 10 мин. и числа волн наполнения более 2 во время сокращения свидетельство повышения тонуса и активности сфинктера Одди. Поскольку ГБС является замкнутой гидравлической системой при повышении сопротивления на уровне выпускного отдела - сфинктера Одди на фоне сохранения/усиления желчеобазования при пищеварении поток желчи устремляется в ЖП, увеличивая его размеры, т.к. всасывательная его способность слизистой не более 10 мл/час.
При холеретическом тесте, вводя дополнительное количество желчных кислот в ентерогепатическую циркуляцию вечером накануне и тем самым увеличивая ночью объем притока желчи из печени в БС. У здоровых 14 лиц мы, тем не менее, не получили дополнителтного прироста размеров ЖП утром следующего дня натощак: в I день - 12,6±0,5 кв.см, во II день - 12,5±0,6 кв.см (p>0,05) . У 54 больных же с ХБХ происходило соответствующее повышение размеров из-за снижения концентрационной функции ЖП : в I день - 12,7±0,7 кв.см, во II день - 15,8±0,9 кв.см (p<0,05) как и у 35 больных с ХКХ (n=35) в I день - 12,8±0,9 кв.см, во II день - 17,8±1,0 кв.см (p<0,05). Нагрузка объемом ГБС возникала через повышение секреции печенью желчи ночью при вечернем приеме препаратов (кислотозависимая порция).
Посуточный эхомониторинг размеров ЖП натощак показал при продолжении приема желчных кислот более 1 дня (схема литолитической терапии) у здоровых отсутствие нарастания (компенсация дополнительного объема концентрационной функцией слизистой ЖП), а при ХКХ прогрессивное нарастание размеров ЖП натощак приводило через 3-5 дней к срыву компенсации объемом и к спонтанному сбросу желчи ночью в кишечник, что приводило клинически к холагенной диарее, а на УЗИ к уменьшению размеров ЖП. Последующие сутки происходило опять нарастание тощаковых размеров ЖП на УЗИ при продолжении приема желчных кислот. С последующим срывом резервуарной функции опять через 5-7 суток и так далее. У пациентов с склерозированием стени желчного пузыря и снижением концентрационной его функции, диарея возникала в течении первых суток. Это свидетельство универсальности влияния пула желчных кислот как на прирост наполнения ЖП (при нарастании пула- прием препаратов), так и на уменьшение наполнения (при уменьшении пула ЖК в ЭГЦ
при диарее либо секвестрации сорбентами).
Выводы
- Дополнительная функциональная нагрузка объемом желчи ГБС через введение в ЭГЦ дополнительного количества ЖК может служить эхографическим критерием функциональной состоятельности - стресс-эхография ГБС.
- При хронических холециститах при снижении концентрационной функции слизистой ЖП дополнительная нагрузка объемом желчи ГБС через кислотозависимый механизм ЭГЦ (препараты ЖК, синтез de novo ЖК при злоупотреблении жирами) может приводить, как к острой так и хронической диарее.
- Секвестрация ЖК и ЭГЦ (сорбенты, тюбаж, дуоденальный зонд) могут снижать функциональную перегрузку ГБС объемом желчи зависящим от ЖК и тем самым оказывать лечебный эффект.
- Все воздействия желчесекретиками (фитотерапия, бальнеотерапия, желчьсодержащие препараты) могут приводить к осложнениям из-за функциональной перегрузки ГБС.
- Посуточная эхография в свою очередь может выступать как надежный метод контроля лечебного воздействия холесекретиков на ГБС.