Энтерогепатическая циркуляция - патогенетическая основа ультразвуковой диагностики гепатобилиарной зоны

Дынник О.Б., Павлик И.В.

Киев, Украина

Медицинское научно-практическое объединение "Медстрой"

Медицинская фирма "Борис"

 

Введение

Пул желчных кислот в организме человека величина константная и равен 4-6 г в зависимости от массы тела. Половина суточного объема образующейся в печени желчи зависит от количества реабсорбируемого из портальной крови желчных кислот (кислотозависимая порция), а половина от реабсорбции ионов натрия и хлора (кислотонезависимая порция). Секреция желчи - процесс постоянный, а желчевыделение в кишку - процесс дискретный, и зависит в первую очередь от пищевого стимула. Ведущая функция билиарной системы (БС) - демпферная (согласование непрерывности печеночной секреции с периодичностью выделения желчи).

Цель работы

Получить ультразвуковые (УЗ) критерии патологии гепатобилиарной системы (ГБС) на основании оценки резерва ее демпферной функции при перегрузке объемом желчи путем изменении пула желчных кислот.

Материалы и методы

При эхографии ГБС обследовано 49 здоровых лиц (женщин 34, мужчин 15, в возрасте 16-35 лет) и 84 больных (женщин 47, мужчин 37 , в возрасте 16-60 лет) хроническим бескаменным (ХБХ) и хроническим каменным 65 (женщин 53, мужчин 12, в возрасте 28-64 лет) холециститом (ХКХ). Исследования проводили утром натощак, используя аппараты EnVisor HD C, HD11 и HD 3 (Philips Medical Systems) с широкополосными конвексными С5-2 и линейными L12-5, L12-3 датчиками от 2 до 12 МГц и EchoCamera SSD-256 (Aloka) с датчиком 3,5 МГц. Оценивали положение, структуру и размеры печени, желчных протоков и пузыря (ЖП). Измеряли длинную ось, поперечный диаметр и площадь продольного сечения желчного пузыря - ПлПрС ЖП.

Применяли разработанный нами комплекс УЗ методик для оценки структурно-функционального состояния ГБС: динамическая эхохолецистография (ДЭХГ) [Дынник О.Б., 1990] с 2-мя яичными желтками 180 мин., холеретический УЗ тест - эхохолецистограмма натощак утром до и через сутки после приема желчных кислот (хенофальк/урсофальк 10 мг/кг массы/cутки) вечером накануне повторного УЗИ) [Дынник О.Б., 1990], посуточная эхохолецистография (ПЭХГ) [Павлик И.В., Дынник О.Б., 1991].

Результаты и обсуждение

Установлено, что натощак размеры ЖП у здоровых лиц составили: продольный - 6,5±0,7 см (от 5,8 до 7,1 см), диаметр - 2,5±0,5 см (от 1,7 до3,3 см), но наиболее интегральным и эхоанатомически рациональным была ПлПрС по нашим данным - 12,7±0,4 кв.см. (от 10,1 до 15,8 кв.см.). У 60 больных ХБХ натощак размеры ЖП составили: продольный - 8,6±0,9 см (от 5,5 до 107,2см), диаметр - 3,5±0,7 см (от 1,4 до 5,3 см), ПлПрС - 14,7±0,5 кв.см. (от 11,3 до 29,2 кв.см.). Тенденция (p <0,05) к исходному тощаковому увеличению размеров ЖП при ХБХ может говорить о снижении концентрационной функции ЖП и повышении тонуса сфинктера Одди.

При ДЭХГ у здоровых получено сокращение ЖП после холецистокинетика с максимумом на 80-90 мин. При латентном периоде в 10 мин. И волнами наполнение не более 2 во время сокращения. У больных с ХБХ удлинение латентного периода более 10 мин. и числа волн наполнения более 2 во время сокращения свидетельство повышения тонуса и активности сфинктера Одди. Поскольку ГБС является замкнутой гидравлической системой при повышении сопротивления на уровне выпускного отдела - сфинктера Одди на фоне сохранения/усиления желчеобазования при пищеварении поток желчи устремляется в ЖП, увеличивая его размеры, т.к. всасывательная его способность слизистой не более 10 мл/час.

При холеретическом тесте, вводя дополнительное количество желчных кислот в ентерогепатическую циркуляцию вечером накануне и тем самым увеличивая ночью объем притока желчи из печени в БС. У здоровых 14 лиц мы, тем не менее, не получили дополнителтного прироста размеров ЖП утром следующего дня натощак: в I день - 12,6±0,5 кв.см, во II день - 12,5±0,6 кв.см (p>0,05) . У 54 больных же с ХБХ происходило соответствующее повышение размеров из-за снижения концентрационной функции ЖП : в I день - 12,7±0,7 кв.см, во II день - 15,8±0,9 кв.см (p<0,05) как и у 35 больных с ХКХ (n=35) в I день - 12,8±0,9 кв.см, во II день - 17,8±1,0 кв.см (p<0,05). Нагрузка объемом ГБС возникала через повышение секреции печенью желчи ночью при вечернем приеме препаратов (кислотозависимая порция).

Посуточный эхомониторинг размеров ЖП натощак показал при продолжении приема желчных кислот более 1 дня (схема литолитической терапии) у здоровых отсутствие нарастания (компенсация дополнительного объема концентрационной функцией слизистой ЖП), а при ХКХ прогрессивное нарастание размеров ЖП натощак приводило через 3-5 дней к срыву компенсации объемом и к спонтанному сбросу желчи ночью в кишечник, что приводило клинически к холагенной диарее, а на УЗИ к уменьшению размеров ЖП. Последующие сутки происходило опять нарастание тощаковых размеров ЖП на УЗИ при продолжении приема желчных кислот. С последующим срывом резервуарной функции опять через 5-7 суток и так далее. У пациентов с склерозированием стени желчного пузыря и снижением концентрационной его функции, диарея возникала в течении первых суток. Это свидетельство универсальности влияния пула желчных кислот как на прирост наполнения ЖП (при нарастании пула- прием препаратов), так и на уменьшение наполнения (при уменьшении пула ЖК в ЭГЦ

при диарее либо секвестрации сорбентами).

Выводы

  1. Дополнительная функциональная нагрузка объемом желчи ГБС через введение в ЭГЦ дополнительного количества ЖК может служить эхографическим критерием функциональной состоятельности - стресс-эхография ГБС.
  2. При хронических холециститах при снижении концентрационной функции слизистой ЖП дополнительная нагрузка объемом желчи ГБС через кислотозависимый механизм ЭГЦ (препараты ЖК, синтез de novo ЖК при злоупотреблении жирами) может приводить, как к острой так и хронической диарее.
  3. Секвестрация ЖК и ЭГЦ (сорбенты, тюбаж, дуоденальный зонд) могут снижать функциональную перегрузку ГБС объемом желчи зависящим от ЖК и тем самым оказывать лечебный эффект.
  4. Все воздействия желчесекретиками (фитотерапия, бальнеотерапия, желчьсодержащие препараты) могут приводить к осложнениям из-за функциональной перегрузки ГБС.
  5. Посуточная эхография в свою очередь может выступать как надежный метод контроля лечебного воздействия холесекретиков на ГБС.