УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИАФРАГМЫ

Зубов А.Д., Момот Н.В., Колкин Я.Г., Евич Ю.Ю.

Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение

Вступление. Одной из важнейших задач при обследовании пациентов с травмами груди и/или живота является выявление повреждения диафрагмы (ПД). Достоинствами метода УЗИ являются: доступность, неинвазивность и отсутствие противопоказаний, возможность многократного проведения и визуализация в реальном времени и оценки патологического процесса в динамике. В связи с этим представляется актуальным изучение возможностей УЗИ в диагностике ПД при открытых и закрытых травмах груди/живота.

Материалы и методы. Всего УЗИ грудной и брюшной полостей было проведено 43 пациентам с открытыми (23) и закрытыми (20) травмами груди/живота, из которых впоследствии интраоперационно выявлено ПД у 21 (14 с открытыми и 7 с закрытыми травмами) пострадавших. Использовали УЗ-сканер AI 5200 с конвексными датчиками 3,5 и 5 МГц.

Результары. Интактная диафрагма визуализировалась как непрерывное эхопозитивное дугообразное образование толщиной 2-4 мм. Эхопризнаки ПД были в целом аналогичны рентгенографическим: прерывистость линии диафрагмы, высокое стояние купола диафрагмы, сниженная подвижность купола при дыхании, наличие заполненной газом петли кишки или желудка в плевральной полости, также возможно наличие инородного тела (ранящего орудия) в плевральной и брюшной полостях. Из специфических признаков ПД нами выделены эхопризнаки наличия сальника в плевральной полости, ранения печени или селезёнки (наличие раневого канала в паренхиме органа, признаки кровотечения из органа) при локализации входных ворот раневого канала на грудной стенке. Наилучшие результаты эхография имела в выявлении ПД при диастазе краёв раны с вклинением в неё каких-либо органов: паренхиматозных, в частности, печени в тотальный разрыв правого купола диафрагмы - 2 (4,6%) в, полых – 5 (11,7%) случаев наличия петли кишки в плевральной полости, либо большого сальника – 2 (4,6%) наблюдения. При этом происходила достоверная визуализация дефектов, в том числе и относительно малого размера, не выявляемых при рентгенологическом исследовании.

Основными препятствиями к УЗ-визуализации органов грудной полости является ткань лёгких, а для брюшной полости - наполненные газом петли кишечника, особенно при его парезе, часто имеющем место при травме живота. Наличие подкожной эмфиземы делало УЗИ неинформативным у 6 (13,9%) пациентов вследствие проявления значительных артефактов от микропузырьков воздуха в виде сплошного однородного гиперэхогенного образования в зоне наличия эмфиземы

Всего ПД эхографически были выявлены у 9 (64,3%) из 14 пациентов с проникающими ранениями груди и у 5 (71,4%) из 7 пациентов с тупыми травмами. При этом ложноположительных заключений повреждения диафрагмы при УЗИ не получено. Таким образом, статистические характеристики метода УЗИ в диагностике ПД составили (см.табл).

Таблица. Статистические характеристики метода УЗИ в выявлении ПД

	чувствительность	специфичность	точность	ППЦ	ОПЦ
Открытая травма	64,3	100,0	78,3	100,0	64,3
Закрытая травма	71,4	100,0	90,0	100,0	86,7
Всего	66,6	100,0	83,7	100,0	75,9

 где ППЦ – положительная, ОПЦ – отрицательная предсказывающая ценность

Целесообразно проведение УЗИ в разных проекциях с размещением датчика на передней, боковой, задней поверхности грудной стенки, брюшной стенке, в поясничной области при полипозиционном положении больного. При этом, помимо ПД, выявляются и иные повреждения: наличие внутриплеврального - в 18 (41,8%) случаях или внутрибрюшного - в 6 (13,9%) случаях кровотечения (свободная жидкость в брюшной полости), массивные повреждения паренхиматозных органов – разрывы и размозжения печени в 4 (9,3%), селезёнки – в 3 (6,9%) , почки – в 1 (2,3%) случае. Высока специфичность УЗИ в выявлении посттравматических гематом грудной - в 6 (13,9%) и брюшной стенки – в 2 (4,6%)случаях, а также забрюшинной гематомы – у 2 (4,6%) пациентов. Негативные последствия упомянутой патологии очевидны, вместе с тем на современном этапе УЗИ наряду с КТ является единственным методом достоверной и своевременной её диагностики. УЗИ может быть использовано не только в острый период, но и в динамическом ведении пациента для своевременного выявления различной патологии (отграниченный гемоторакс, гематомы грудной и брюшной стенки, двухэтапный разрыв селезёнки, повреждения печени и жёлчевыводящих путей).

Отсутствие ложноположительных диагнозов ПД обусловливает высокую специфичность УЗИ. Однако нужно чётко учитывать ограничения метода - УЗИ относительно малоинформативно в диагностике повреждений полых органов, не сопровождающихся образованием гемоперитонеума и пневмоперитонеума, и недостаточно информативно в диагностике собственно ПД.

Выводы. Таким образом, УЗИ вследствие доступности, быстроты выполнения, отсутствия противопоказаний к проведению может активно применяться при открытых и закрытых травмах груди/живота для выявления повреждения диафрагмы и других органов грудной и брюшной полостей в острый период и для динамического контроля.