ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОД УЗ КОНТРОЛЕМ В ЛЕЧЕНИИ ЭХИНОКОККОЗА
Бойко А.В.
Одесская областная клиническая больница
Вступление. Лечение эхинококковых поражений печени остается одной из наиболее актуальных проблем хирургической гепатологии. Частота послеоперационных осложнений после традиционных оперативных вмешательств составляет от 6 до 80%, летальность - от 3 до 10,8% (М.Е.Нечитайло и соавт., 2001г.). Новые перспективы в лечении эхинококкоза открывает использование пункционных вмешательств под контролем УЗИ.
Цель. Разработать и применить пункционный метод лечения эхинококкоза под контролем эхоскопии.
Материалы и методы. За период 1994 по 2009 гг. в Одесской областной клинической больнице было произведено пункционное лечение эхинококковых кист печени и другой локализации под контролем эхоскопии у 264 больных. Возраст их колебался от 8 до 87 лет. 213 пациентов имели солитарные эхинококковые кисты (ЭК), 53 – множественные: от 2 до 8 при первичном эхинококкозе и неустановленное количество кист при рецидивном. Всего было пролечено 356 ЭК печени, 30 рецидивных ЭК брюшной полости, 4 рецидивные ЭК легкого и 12 ЭК селезенки, 1 ЭК поджелудочной железы. Размеры кист колебались от 3 до 18 см в диаметре, что соответствовало объемам от 7 до 3200 мл. С дочерними образованиями была обнаружена 61 (23%) ЭК, из них 50 (19%) имели признаки абсцедирования, в 15 наблюдениях содержимым кист являлась «кашицеобразная» масса, в 4 случаях содержимое ЭК было геморрагического характера.
Для проведения пункционных вмешательств под контролем ультразвука использовалась эхокамера “Алока – SSD-650“, с датчиками частотой 3,5 МГц, иглы диаметром 18–22G. Дренирование полостей кист производилось по методу Сельдингера, в некоторых ситуациях, при кистах больших размеров, использовался стилет-катетер. Диаметр дренажей составлял 8–12F по шкале Шарьера. Для предотвращения возможного обсеменения сколексами эхинококка брюшной полости, пункционные вмешательства производились через ткань печени. Содержимое кист подвергалось цитологическому, биохимическому и бактериологическому исследованиям.
Пункционное дренирование ЭК применялось при размерах кист более 4-5 см в диаметре, кистах имеющих дочерние пузыри или осложненных абсцедированием. Для чрездренажной деструкции эхинококка использовали 96% этиловый спирт и раствор гипохлорита натрия в концентрации от 750 до 1500 мг/л. Фрагменты гидатидных оболочек удалялись активной аспирацией методом лаважа. Параллельно происходило прогрессивное уменьшение полости кисты, вплоть до ее полного спадения. Курс стационарного лечения составлял до 2 недель, а последующего амбулаторного до нескольких недель. Дренаж удалялся из остаточной полости кисты после ее полной облитерации.
Погибшие эхинококковые кисты, содержимым которых являлась «кашицеобразная» масса (15 больных), лечились как печеночные абсцессы с применением ферментных препаратов и раствора гипохлорита натрия. Как первый этап в лечении этих кист проводилась пункционная биопсия с целью дифференциальной диагностики с опухолями печени, так как оба образования имеют близкие эхоскопические характеристики. После цитологического заключения в пользу эхинококка проводилось пункционное дренирование кист и обработка их по описанной методике.
Ацефалоцисты до 4-5 см в диаметре лечились пункциями без установления дренажа в полость кисты. Под контролем УЗИ иглой диаметром 20-22G пунктировалась киста печени, аспирировалось ее содержимое, затем вводился 96% этиловый спирт в 2/3 ее обьема. Подобные манипуляции повторялись до 2-3 раз с интервалами 1-2 дня. При последней пункции содержимое аспирировалось полностью и больной выписывался под наблюдение. Повторные осмотры в течение от года до 10 лет отмечали отсутствие роста кист или их исчезновение.
Результаты. За указанный период все леченные больные осматривались на УЗИ не менее 1 раза в полгода. При необходимости проводилась пункционная биопсия.
В 6,8% случаях при пункционном вмешательстве мы наблюдали анафилактическую реакцию, которая была несложно купирована десенсибилизирующей и симптоматической терапией. В 2 (0,1%) наблюдениях имел место анафилактический шок. В результате проведенной интенсивной терапии на следующий день больные чувствовали себя удовлетворительно и в последующем были прооперированы. Кровотечение в полость кисты было у 1 пациента. В 10,7% случаев наблюдались частичные желчные свищи, которые спонтанно закрылись в течение от 2 недель до 3 месяцев. Других осложнений пункционного лечения эхинококковых кист было. К оперативному лечению прибегали в случаях кровотечения из полости кисты на 5 сутки после пункционного дренирования (1 наблюдение) и в случае желчеистечения в брюшную полость на 7 сутки после пункционного вмешательства вследствие дислокации дренажа (1 наблюдение). Летальных исходов не было.
Выводы. Внедрение в клиническую практику метода пункционного лечения эхинококкоза печени является эффективным. Преимуществом метода следует считать возможность его применения при любом состоянии больных, отсутствие ограничения режима и питания пациентов, отсутствие анестезиологического обеспечения, минимальное применение лекарственных препаратов и перевязочного материала, непродолжительные сроки стационарного лечения и низкий процент осложнений.