РОЛЬ МІНІІНВАЗИВНИХ ВТРУЧАНЬ В ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНІЙ ПІДГОТОВЦІ ПАЦІЄНТІВ З ПУХЛИНАМИ КЛАЦКІНА

Котенко О.Г., Кондратюк В.А., Машковський Г.Ю., Коршак О.О., Попов О.О., Гриненко О.В., Гусев А.В., Федоров Д.О.

Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова (м. Київ, Україна)

Вступ. Резекція жовчних протоків та паренхіми печінки, що дренується ураженими жовчними протоками з тотальною каудальною лобектомією на даний час вважається стандартною технологією лікування холангіокарцином конфлюенса жовчних протоків. Розвиток методів профілактики печінкової недостатності – основної причини післяопераційної летальності серед пацієнтів з резекціями печінки на фоні механічної жовтяниці є одним з найбільш пріоритетних завдань.

Метою даного дослідження було оцінити роль черезшкірно черезпечінкової холангіостомії (ЧЧХС) та емболізації гілок воротної вени в передопераційній підготовці хворих з пухлинами Клацкіна.

Матеріали та методи дослідження. Для реалізації поставленої мети нами вивчено результати хірургічного лікування 78 хворих з пухлинами Клацкіна з 2003 по 2008р. Тактика передопераційної підготовки хворого полягала в декомпресії жовчних протоків при наявності механічної жовтяниці та емболізації гілок воротної вени частини печінки, що підлягає видаленню при необхідності резекції більш ніж 60% печінкової паренхіми з метою індукції вікарної гіпертрофії частини печінки що залишається. Резекцію печінки виконували при падінні гіпербілірубінемії нижче 35 мкмоль/л. Декомпресія жовчних протоків полягала в зовнішньому або зовнішньо-внутрішньому дренуванні жовчних протоків черезшкірно черезпечінковим доступом. На даний час надаємо перевагу унілатеральному дренуванню жовчних протоків майбутнього печінкового залишку (МПЗ). Додаткові дренування жовчних протоків виконуються нами за наступними показами: наявність сегментарного холангіту в недренованій частині печінки, що не піддається а/б терапії; труднощі визначення в доопераційному періоді частини печінки, що підлягає видаленню; недостатня динаміка падіння рівня гіпербілірубінемії. Емболізацію гілок воротної вени у даної категорії хворих виконувалась іпсілатеральним доступом.

Результати та їх обговорення. В доопераційному періоді всім хворим з механічною жовтяницею виконували ЧЧХС. Середня кількість холангіостомій на одного хворого склала 1,8 (макс.4). Тривалість передопераційної підготовки у паціентів з ЧЧХС склала в середньому 28 діб, у паціентів з ЧЧХС та емболізацією воротної вени - 43 доби. Найбільш частим ускладненням після дренуючих втручань був холангіт - 35% (у 27 пацієнтів). Дислокація холангіостом склала 23,1% (у 18 пацієнтів) – більшість з яких зустрічалась на початковому етапі, по мірі удосконалення методики з 2007р. спостерігалась лише у одного пацієнта. Геморагічні ускладнення спостерігались у 5 паціентів, що стало причиною лапаротомії в 2-х випадках і призвело до летального наслідку у 1 пацієнта. В одному випадку у пацієнта похилого віку з виразною печінковою недостатністю після проведення ЧЧХС розвинулась термінальна печінкова недостатність, що стала причиною смерті. Понад 80% пацієнтів поступили в клініку більш ніж через 1,5 місяці після появи жовтяниці (максимум- через 6 місяців), чим ймовірно й була зумовлена переважна кількість пацієнтів з пізніми стадіями захворювання. Питома вага розширених резекцій печінки (5 та більше сегментів печінки) склала 71%, в тому числі з резекцією воротної вени в 62% випадків. В 7 випадках нами виконана гепатопанкреатодуоденектомія, у зв’язку з дистальним поширенням пухлини. Резектабельність в нашій групі склала - 52%. Післяопераційна летальність - 6,4% (5 хворих), жоден з пацієнтів після емболізації гілок воротної вени не загинув від печінкової недостатності. Актуріальна виживаємість протягом 3-х років склала 55,2%.

Висновки.

1. Агресивна хірургічна тактика лікування пацієнтів з пухлинами Клацкіна, що включає резекцію печінки з тотальною каудальною лобектомією та резекцією позапечінкових жовчних протоків дозволяє значно покращити віддалені результати шляхом підвищення радикальності оперативного втручання.

2. Використання мініінвазивних втручань є ефективним методом профілактики печінкової недостатності в післяопераційному періоді.