УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАПЕВТИКА РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Живица С. Г., Федусенко А.А.
Запорожская медицинская академия последипломного образования
Вступление. Опухоли поджелудочной железы (ПЖ), как основная причина непроходимости терминального отдела холедоха, диагностируются в подавляющем числе случаев при развитии синдрома механической желтухи. Длительность и уровень билирубинемии являются наиболее важными критериями, определяющими результат лечения при использовании любых способов оперативного вмешательства. Кроме того, при этой патологии сохраняется большая частота диагностических лапаротомий и симптоматических паллиативных операций (более 80%). Поэтому для качественного решения этой проблемы на первый план выступают следующие задачи: 1 - ликвидация синдрома билиарной гипертензии и ее последствий; 2 - стадирование больных по группам (неоперабельные больные; пациенты с отдаленными метастазами; больные с локализованной опухолью, но с возможной ее инвазией в магистральные сосуды; больные с большой вероятностью выполнения радикальной операции); 3 - дооперационной верификации морфологической структуры опухоли. Комплексное решение поставленных задач, наряду с вопросами химио- и лучевой терапии, позволит увеличить число радикальных операций и медиану выживаемости, снизить число послеоперационных осложнений и летальности.
Цель работы - улучшить результаты лечения больных с опухолевыми заболеваниями головки ПЖ путем использования современных методов декомпрессии желчных протоков в предоперационном периоде, дооперационной верификации диагноза, стадированием опухолевого процесса и выбором оптимального способа операции.
Материалы и методы. В центре хирургии печени, поджелудочной железы и желчных протоков клиники Запорожской медицинской академии последипломного образования находилось 758 больных с раком ПЖ за период 2001-2008 г. У 91% больных заболевание было осложнено механической желтухой. На диагностическом этапе кроме клинико-лабораторных данных, с целью объективизации патологического процесса использовались комплексная ультрасонография (2D, допплерографические методики), мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография с в/в усилением. В предоперационном периоде для декомпрессии желчных протоков и морфологической верификации опухоли использовалась интервенционная сонография (ИС). Визуальный контроль за интервенционной манипуляцией осуществляли ультразвуковыми аппаратами “Combizon-320-5”, “Ultima Pro 30”, SonoAce 8000 EX. Процедура выполнялась методом ”free hand“ под местной анестезией растворами новокаина или лидокаина, с потенцированием фентанилом и димедролом. Пункции выполняли через переднюю брюшную стенку, используя иглы Unicut, Bio-cut фирмы Bard диаметрами 12-16G.
Результаты. С помощью УЗИ оценивалась общая сонографическая картина патологии с прямыми и косвенными признаками, характерными для изучаемой патологии, а также проводилась прицельная толстоигольная трепан-биопсия опухоли (калибр используемых игл составляет от 12 до 16G). Лечебные манипуляции заключались в наложении под УЗ-контролем холангио- или холецистостом. Всего было выполнено 165 биопсий образований ПЖ. Из них у мужчин - 71 (43%), женщин - 94 (57%). Возраст пациентов колебался от 25 до 80 лет.
Показанием к пункции под УЗ-контролем считали наличие объемного тканевого образования в ткани ПЖ диаметром 10 мм и более, а так же диффузное увеличение и изменение ультразвуковой архитектоники всей железы или какого-либо ее анатомического отдела. Минимальный размер пунктируемого образования был 15 мм в диаметре, максимальный – более 120 мм.
По данным морфологического исследования (гистология) были выявлены карциномы, различные по виду и дифференциации. В 6 случаях (4,8%) выявлено метастатическое поражение ПЖ (у 4 – метастазы меланомы, у 1 – злокачественной тимомы, 1 – метастаз опухоли спинного мозга через 7 лет после операции).
В 5 случаях (3%) морфологически установлено доброкачественное изменение ПЖ (больные продолжают находиться под динамическим наблюдением).
У 44 больных с механической желтухой трепан-биопсия ПЖ сочеталась с чрезкожно-чрезпеченочной гепатохолангиостомией (31 больной) и чрескожно-чреспеченочной холецистостомией (8 больных), а также пяти трепан-биопсий печени при наличии в ней объемных образований.
В 9 случаях (5,4%) потребовалось делать повторные биопсии ввиду отсутствия достаточного материала для гистологического заключения или наличия в биоптате распадающихся тканей, непригодных для достоверной морфологической интерпретации. Чувствительность трепан-биопсии под УЗ-контролем составила 94,6%.
Из-за тяжести состояния, реже по другим причинам, методы наружного дренирования желчных протоков под УЗ-контролем были окончательными у 9,6% больных.
Выводы. Использование предложенных диапевтических методик позволило значительно увеличить оперативную активность, практически избежать диагностических лапаротомий. Современные методы диагностики опухолевых поражений ПЖ позволяют провести морфологическую диагностику образования, ликвидировать или уменьшить явления билиарной гипертензии, дифференцировать хирургическую тактику, расширить возможности использования химиотерапии. Предложенные стандарты диагностики и лечения опухолевых поражений головки ПЖ позволили уменьшить летальность при синдроме механической желтухи с 23,3% до 6,5%, послеоперационные осложнения с 12,4% до 6,8%, увеличить удельный вес радикальных операций в клинике до 14,6%.