БЛОКАДА ПІДКОЛІННОЇ ГІЛКИ ПІДШКІРНОГО НЕРВА (NERVUS INFRAPATELLARIS ) ПІД КОНТРОЛЕМ СОНОГРАФІЇ

Бубнов Р.В.*, Абдуллаєв Р.Я.**, Строкань А.М.*

*Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, м. Київ

**Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків

Ключові слова: сонографія периферійних нервів, блок периферійних нервів, регіонарна анестезія під УЗД контролем, підшкірний нерв, підколінний нерв.

Втуп. На сьогодні сонографічний контроль вважається «золотим стандартом» сучасної провідникової анестезії. Блоки підшкірного нерва, підколінної гілки підшкірного нерва, латерального шкірного нерва стегна, заднього шкірного стегна, литкового (n.suralis), поверхневих малогомілкових нервів є корисними методами анестезії для різних поверхневих хірургічних операціях. Ці блоки, в основному, майже позбавлені ускладнень, можуть добре доповнювати проведення основних блоків нижніх кінцівок. Методику їх виконання можна швидко опанувати, поєднання їх застосування і простоти обґрунтовує їх доцільність в арсеналі кожного анестезіолога та спеціаліста з інтервенційної сонографії.

Мета роботи. Розробити критерії ультразвукової візуалізації підшкірного нерва, підколінного нерва (n.infrapatelis) для виконання блоків під ультразвуковим контролем.

Матеріали и методи. У клінічній лікарні «Феофанія» ДУС проведено 13 блоків підшкірного нерва та його гілок. Серед них 5 чоловіків, 8 жінок.

Анатомія. Підколінний (інфрапателлярний) нерв (IPN, n.infrapatelis) є чутливою гілкою підшкірного нерва, який іннервує передньо-медіальну поверхню коліна, а також як передньо-нижнью частину капсули колінного суглобу , і є гілкою підшкірного нерва (nervus saphenus).

Були виявлені чотири типи положення нерва і класифіковані залежно від їхнього відношення до кравецького м′язу: заднє, проникаюче, паралельне і переднє. Найчастішим типом типу є заднє положення (62,2%), де нерв виходить з-за задного краю кравецького м′язу, проходячи поверхнево, інервуючи шкіру та фасції над передніми і медіальної поверхні коліна проксимальної частини стегна.

Методика ультразвукового сканування. Положення пацієнта спині з нога дещо ротована назовні. Місце сканування нижній частині стегна, медіальна поверхня колінного суглобу. Використовується в лінійний перетворювач бажано з високим частотним діапазоном (10-12 МГц), починаючи сканування з проксимального стегна та дистальніше до коліна. Спочатку датчик вставновлюється на рівні середини стегна в поперечному напрямку, по відношенню до стегнової артерії та основних гілок стегнового нерва медіальніше до кравецького м'язу. На цьому етапі оптимізуються налаштування ультразвукового зображення. (частота, контрастність), встановлення глибини (звичайно 1-3 см).

Пошук підшкірного нерва [5,6]. Виконується систематичну анатомічну візуалізацію від проксимального до дистального відділу стегна. Підшкірний нерв часто переважно підвищеної ехогенності. Цей дрібний нерв іноді складно доступний для візуалізації, особливо на рівні стегна і литки.

Визначення стегнової артерії і кравецького м'язу. Візуалізується стегнова артерія потім разом з різними гілками стегнового нерва, в тому числі підшкірний нерв. Прослідковується курс стегнової артерії дистальніше, для визначення рівня, на якому артерія відхиляється дозаду (глибше за УЗ даними) в бік стегнової щілини. На цьому рівні проводиться пошук нервових структур були (на більш поверхневому рівні тканин в порівнянні з артерією). Дистальніше на стегні підшкірний нерв лежить поверхнево і може бути візуалізований у фасціальному проміжку між m.vastus medialis та кравецьким м'язами. У дистальному відділі стегна, підшкірний нерв часто розташовується глибше (дорзальніше) кравецького м'язу в субсарторіальному (підкравецькому) просторі. Нерв лежить поруч зі стегновою артерією, яка прямує в канал аддукторів. Рухова гілка стегнового нерва, що інервує vastus medialis та м'язи медіальної групи, також визначається в підкравецькому просторі.

Пошук підколінного нерва. Після верифікації підшкірного нерва датчик скеровується дистальніше та медіальніше, де можна визначити місце відходження гілки IPN. Визначається оптимальний скан, у якому IPN визначається як окремий нерв, відділений від підшкірного прошарком тканини . принаймні на 1-2 см. Після обробки шкіри перетворювача, та верифікації нерва проводиться блок нерва з введенням 10 мл анестетика.

Результати та обговорення. В усіх пацієнтів отримали ультразвуковий симптом поширення анестетика довкола нерва та адекватне знеболення.

Селективний блок підколінного нерва не описаний в основних підручниках, попередній клінічний досвід з цим блоком, використовуючи виключно анатомічні орієнтири, без ультразвукової візуалізації, є недоказовими. Є лише поодинокі публікації щодо його виконання під ультразвуковим контролем.

Блокада підшкірного та підколінного нервів може бути надійно здійснена в дистальній третині стегна. Є думка, що доцільніше виконувати блок цього нерва дещо краніальніше через виражену судинні сітку коліна. При блоку підколінної гілки підшкірного нерва можна помилково виконати блок рухової гілки стегнового нерва, яка інервує m. vastus medialis. Для запобігання цього на початку спровадження методики можна користуватися нейростимулятором для отримання моторної відповіді (підшкірного нерва та його гілки - чутливі). Для диференціювання з підшкірним нервом застосування методики нейростимуляції недоцільне тому що вона не викликатиме моторної відповіді як в основній гілці підшкірного нерва, так і в підколінній.

Методика можлива лише при чіткій верифікації підколінного нерва та підшкірного нерва.

Часто виникає поєднана блокада з анестезією підшкірного нерва.

Якщо нерв не вдається верифікувати проводить блок підшкірного нерва.

Висновки. Ультразвукова навігація є ефективним способом проведення блоків підколінного нерва для знеболення іннервує передньо-медіальної поверхні коліна та передньо-нижньої частини капсули колінного суглобу. Блокада підколінної гілки підшкірного нерва належить до суперселективних блокад дрібних нервів. Може виконуватися виключно під під контролем сонографії. Нейростимуляція доцільно використовувати як допоміжний метод верифікації при диференціації в дистальному відділі стегна підколінного та підшкірного нерва (сенсорної стимуляції) і рухих гілок нерва до (моторної стимуляції) медіальної групи м'язів.