СОВРЕМЕННЫЕ ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Мухомор А.И., Бубнов Р. В., Грабовецкий С.А.
Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, Киев
Ключевые слова: рак предстательной железы, ультразвуковая диагностика, допплерография, соноэластография, магнитно-резонансная томография, МР спектроскопия.
Вступление. Проведен анализ подходов в использовании современных методов диагностики рака предстательной железы (ПЖ). Представлен собственный первичный опыт на клинической иллюстрации.
Допплерография предстательной железы. Длительное время авторитетными авторами считалось, что допплерография сосудов предстательной железы не имеет очевидной ценности для выявления рака предстательной железы. В литературе найдено мало информации о соотношении нарушений кровотока ПЖ с различными патологическими процессами. Тем не менее, уже доказана связь между увеличением плотности микрососудов в ПЖ и стадией заболевания, наличием метастазов и выживаемостью. Однако общий внутрисосудистый объем в злокачественных тканях не может быть намного выше, чем в доброкачественных. Поэтому с помощью цветного и энергетического допплеровского картирования визуализировать можно лишь более крупные сосуды, количество которых часто одинаково при аналогичных объемах доброкачественных и злокачественных тканей предстательной железы, тогда, как микрососуды не визуализируются ниже предела разрешения допплеровского изображения. Считается, что при увеличении васкуляризации в раковых участках предстательной железы можно ожидать снижение сопротивления кровотока в артериях предстательной железы. Средние значения индекса резистентности (ИР) артерий периферической зоны и внутренних артерий железы у здоровых людей зарегистрированы в диапазоне от 0,63 до 0,83 и с 0,64 до 0,76, соответственно (Rifkin и соавт.). Berger и соавт. утверждают, что средний ИР, средняя пиковая систолическая скорость в переходных зонах, были достоверно выше у больных с доброкачественной гиперплазией простаты, чем при РПЖ, и у здоровых людей. Средние значения ИР были 0,81, 0,84 и 0,83, соответственно, для периферической зоны; и 0,64, 0,77 и 0,66 для переходной зоны. ИР в переходной зоне напрямую коррелирует с объемом ПЖ.
Магнитно-резонансная томография не считается приоритетным методом диагностики в выявлении рака ПЖ. Однако, использование качественных эндоректальних катушек значительно расширяет возможности исследования парапростатичной клетчатки, которая является важным фактором определения тактики (определение объема простатэктомии), оценки эффективности терапии и прогноза при раке ПЖ.
К новым заслуживающим внимания методикам диагностики рака простаты можно отнести эндоректальный магнитный резонанс и магнитно-резонансную спектроскопию (МРС), которые используются в дооперационной диагностике рака предстательной железы (Coakley et al, 2003; Purohit et al, 2003) .
Магнитно-резонансная спектроскопия основана на разной выделительной способности метаболитов (холин, креатинин и цитраты) у нормальной и опухолевой ткани. При комбинации эндоректального МРТ с плотностью ПСА и суммой Глисона было выявлено, что эндоректальный МРТ является независимым фактором прогноза инвазии опухоли в капсулу (Horiguchi et al., 2003). Также высокой специфичностью обладает комбинация эндоректального МРТ МР спектроскопии для оценки инвазии рака простаты в капсулу. Чувствительность метода составляет 46-56%, а специфичность - 93-96% (Yu et al., 1999).
Радиоизотопное сканирование остается методом выбора для диагностики метастатических поражений скелета.
Позитронная эмиссионная томография позволяет выполнить „функциональную визуализацию” ткани ПЖ с оценкой состояния метаболизма отдельных очагов, который дает возможность определить „агрессивность” опухоли.
Последние достижения в области ультразвуковой техники в таких областях, как использование эхоконтрастных препаратов (к сожалению, до сих пор не сертифицированных в Украине) и соноэластография считаются перспективными для клинического использования.
Соноэластография. Определенную ценность в выявлении сомнительных плотных очагов имеет ультразвуковая (УЗ) методика соноэластография. Соноэластография была впервые описана в 1991 Офир и др. Явление основано на факте, изменения обратного рассеяния сигнала УЗ свое при разной сжатости инсонированной ткани. При этом более плотная и более эластичная ткань представляется на экране монитора в различной цветовой гамме (чаще плотная ткань визуализируется синей, эластичная – красной, желтой).
Материалы и методы. В клинической больнице «Феофания» проводится современная программа диагностики рака предстательной железы, которая включает пальцевое исследование, определение ПСА (простато-специфического антигена) трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), пункционную биопсию под контролем УЗ по 10 точковому протоколу. У группы пациентов (3) было проведено комплексное использование допплерографии, соноэластографии, магитно-резонансной томографии и МРТ спектроскопии с последующей биопсией.
Результаты. Во всех случаях получены специфические симптомы рака ПЖ: визуализации образования при серошкальном исследовании, регистрация относительного понижения ИР в артериях опухоли, плотная структура образования при соноэластографии, визуализация опухоли при МРТ, повышение концентрации холина и снижение концентрации цитрата при МР спектроскопии. Во всех случаях верифицирована аденокарцинома при гистологическом исследовании.
Клиническая иллюстрация. Эхо признаки очагового образования предстательной железы. Комплексное исследование – допплерография, соноэластография, МР спектроскопия.
Трансректальное УЗИ. В левой периферической зоне касательно к левому семенному пузырьку определяется солидное гипоехоэгнное образование размерами 28х16мм пониженной эхогенности несколько гетерогенной структуры, деформирующее контур железы. Определяется достоверно большая васкуляризация образования.
Соноэластография. Образование плотное (окрашено синим) по данным соноэластографии (структура - 4 балла),
Допплерография. В левой периферической зоне – определяются единичные сосудистые локусы. При допплерографии артерий предстательной железы:
- В уретральных артериях кровотока МСШ до 18см/сек, ИP=0,73.
- В артерии узла центральной зоны до 40 см/сек, высокой резистентности ИP=0,78
- В артериях образования левой периферической зоны МСШ до 27 см/сек с относительно низкой резистентностью ИР=0,64.
При МРТ органов малого таза при использовании Т1-ЗЗ сагиттального, Т2-ЗЗ коронального и аксиального, DWI планов определяются МР признаки рака предстательной железы с распространением за пределы капсулы и метастазированием в левую лонную кость. Предстательная железа увеличена, контуры неровные, зональная дифференциация значительно нарушена. В периферической и частично центральной зоне слева определяется зона 35х33х40 мм, снижение на Т2-ЗЗ сигнала с пониженным коэффициентом диффузии.
При МР спектроскопии отмечается значительное повышение концентрации холина и снижение концентрации цитрата соответствии с зоной изменения сигнала. Однако соотношение основных метаболитов изменено практически во всей паренхиме простаты.
Определяется неравномерное утолщение m.levator ani слева, который сливается с новообразованием в предстательной железе. В левой лонной кости - очаг изменения сигнала 12х11 мм.
Выводы. Комплексное использование современных лучевых методов в отдельных случаях является эффективным в выявлении рака ПЖ. Однако, необходимы дополнительные исследования точности и специфичности указанных методов для включения их в протокол диагностики рака ПЖ.