ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ

Абдуллаев Р.Я., Пономаренко С.А., Грунтовский Г.Х., Нижегородцев А.О.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко»

Целью нашей работы было определение ультразвуковых критериев стеноза позвоночного канала у больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, путем трансабдоминальной ультрасонографии.

Материалы и методы. В соответствии с поставленной целью было обследовано 128 больных, которые находились на амбулаторном и стационарном лечении в ортопедическом отделении ХОКТБ в возрасте от 20 до 60 лет. Во всех случаях дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника были ведущим диагнозом. Контрольная группа состояла из 21-го человека в возрасте от 20 до 40 лет.

В комплексном исследовании всем пациентам проведено клиническое обследование с оценкой неврологического и ортопедического статуса, рентгенологическое, ультразвуковое исследование поясничного отдела позвоночника с использованием режимов цветного и энергетического допплера, а 83 больным выполнена МРТ.

УЗИ проводилось трансабдоминальним доступом, путем пошагового сканирования всех межпозвонковых дисков (МПД) в горизонтальной и продольной плоскостях, в режиме серой шкалы и дополнялось методикой цветного и энергетического допплеровского картирования кровотока эпидурального пространства.

Результаты:

Основной точкой отсчета при УЗИ были крестец и диск L5-S1. Такой ориентир был достаточным для того, чтобы вести отсчет позвонков снизу вверх и начинать исследование МПД с этого уровня. Диск L3-L4 у пациентов обычного телосложения всегда проецируется на пупок или располагается сразу над ним, а тело L1 всегда визуализируется под перешейком поджелудочной железы. Критерием качественной визуализации было получение четкого изображения позвоночного канала (ПК) в горизонтальной плоскости. При УЗИ поясничного отдела позвоночника оценивали: размеры ПК (переднезадний – между задней продольной связкой и передним контуром дужки, фронтальный размер – между местами визуализации входа в корешковые каналы, площадь ПК); размеры и форму дурального мешка; ширину корешковых каналов; толщину желтой связки (между задним листком мозговой оболочки и контуром дужки позвонка), состояние фиброзного кольца и эпидурального пространства.

При сопоставлении полученных при УЗИ размеров позвоночного канала, данных МРТ и клинической картины стеноза ПК, была разработана классификация стеноза ПК, предложен и запатентован способ ультразвуковой диагностики стеноза ПК (табл. 1).

Таблица 1

Классификация стеноза ПК по степени тяжести по данным УЗИ

Вид стеноза ПК	Параметр ПК
	площадь, см2	сагиттальный размер, мм
Норма	> 2,3	> 16
Пограничный	1,8 - 2,3	14,1 - 16,0
Незначительный	1,5 - 1,8	12,1 - 14,0
Умеренный	1,1 - 1,5	10,1 - 12,0
Тяжелый	< 1,1	< 10

 Предложенная классификация (см. табл. 1) базируется на оценке величины сагитального размера и площади ПК, измеренной планиметрическим путем при УЗИ. В классификации выделен пограничный стеноз («группа риска»), - такое состояние, при котором нет характерных клинических проявлений заболевания, но параметры ПК при УЗИ меньше нормы и равняются: площадь – 2,3 - 1,8 см2, сагиттальний размер ПК – 14,1 - 16,0 мм. Пограничный стеноз был диагностирован у 28, незначительный – у 16 (33 %), умеренный – у 21 (44 %) и тяжелый стеноз – у 11 (23 %) больных.

При анализе результатов УЗИ, спондилографии и МРТ в 12,5 % случаев был диагностирован диспластический стеноз ПК, который при УЗИ характеризовался треугольной формой ПК, значительным уменьшением его фронтального и сагиттального размеров на уровне нескольких позвоночных сегментов. У 42 (87,5 %) больных диагностирован дегенеративный стеноз ПК: в 22,91 % – концентрический (уменьшение всех размеров ПК); в 37,5 % - латеральный, при котором значительно уменьшался фронтальный размер и площадь ПК без изменения сагиттального размера с латеральной деформацией дурального мешка и сужением корешкового канала на стороне поражения (более 3 мм по сравнению с противоположной стороной). Центральный стеноз ПК был диагностирован в 10,4 % случаев и характеризовался уменьшением переднезаднего размера и площади ПК, деформацией дурального мешка (встречался в случаях медианных или парамедианных грыж); фораминальный в 6,4 % случаев; дислокационный стеноз ПК, обусловленный спондилолистезом определялся в 10,4 %.

Стеноз ПК в 39,6 % случаях сочетался с гипертрофией желтой связки (ГЖС), которая при УЗИ определялась как структура средней эхогенности между задним листком твердой мозговой оболочки и костным контуром дужки позвонка, и приводила к уменьшению переднезаднего размера дурального мешка и площади ПК. Структура связки оставалась однородной, эхогенность – средней или повышенной. ГЖС чаще была симметричной – при утолщении всей связки (28,6 %), реже – асимметричной (6,7 %), когда утолщение было более выражено на одной стороне. Необходимо отметить, что ГЖС в 10,8 % случаев, определялась на уровнях, расположенных выше сегментов с грыжами и значительными протрузиями дисков. В 6,2 % случаев ГЖС сочеталась с нестабильной формой остеохондроза и грыжей МПД. Чувствительность УЗИ в диагностике ГЖС составила 92,8%; специфичность – 88,2 %; точность – 90,3 %.

Основным допплерографическим критерием нарушения эпидурального кровотока у больных со стенозом ПК, было значительное увеличение интенсивности и скорости кровотока (до 10 - 12 см/сек) преимущественно в сегментах L4-L5 и L5-S1. При УЗИ стеноз регистрировался у 87,5 %, а рентгенологически – у 62,5 % больных, у которых был диагностирован с помощью МРТ (всего 48 случаев). Наибольший удельный вес приходился на дегенеративный стеноз – 87,5 % от всех случаев. В диагностике дегенеративного стеноза УЗИ уступало МРТ на 8,3 %, а на 29,1 % превышало результаты рентгенографии (p < 0,01). В диагностике диспластического стеноза ПК, составившего 12,5 % всех стенозов, лучевые методы имели одинаковую диагностическую ценность. В диагностике дислокационного стеноза УЗИ уступало другим лучевым методам. При сравнении результатов УЗИ и данных МРТ в диагностике стеноза ПК параметры диагностической ценности УЗИ таковы: чуствительность – 87,5 %; специфичность – 88,5 %; точность – 87,9 %.

Выводы: Стеноз позвоночного канала может быть диагностирован при уменьшении сагиттального размера и площади ПК, деформации дурального мешка и асимметрии корешкового канала. Ультразвуковыми критериями стеноза поясничного отдела позвоночного канала является уменьшение сагиттального размера менее 14 мм, площади ПК – менее 1,5 см2, деформация дурального мешка и асимметричное уменьшение ширины корешковых каналов.

На первичных этапах диагностики у больных с дегенеративными изменениями поясничного отдела позвоночника обследование целесообразно начинать с УЗИ и использовать его во всех случаях динамического наблюдения.