Підвищуйте свій
професіоналізм

Детальніше... >

ПРОБЛЕМЫ И РЕЗЕРВЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Закревский А.Н., Клименко Т.М.,* Кяримов Р.И., Томчук А.И., Мельничук О.П., Шеченко Ж.Е. **

*Харьковская медицинская академия последипломного образования.

** Городской клинический родильный дом с неонатологическим стационаром, Харьков


Вступление. Достижения неонатальной медицины привели к значительному повышению выживаемости недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Катамнестические результаты показали, что около 25% обследо¬ванных детей имели неврологические нарушения, у 30-40% младенцев индекс умственного развития по шкале Bayley оказался ниже 70.

Установлено ведущее значение ишемических повреждений мозга в формировании разнообразных психоневрологических нарушений, приводящих в дальнейшем к социальной дезадаптации и инвалидности детей. У недоношенных детей родившихся от оптимально протекавших беременности и родов, «плато» церебральной перфузии существенно меньше и любые экзо- и эндогенные факторы могут способствовать гиперволемии или ишемии мозга с последующим развитием деструктивных геморрагических, ишемических или сочетанных поражений ЦНС. Подобная ситуация обусловлена низким уровнем ауторегуляции це¬ребральных сосудов из-за отсутствия мышечного слоя в пенетрирующих сосудах, низкой объемной скоростью мозгового кровотока в перивентрикулярном белом веществе по сравнению с кортикальными отделами, необходимостью в интенсивной терапии при снижении системного давления у недоношенных детей <30 мм рт.ст.


Цель. Изучить показатели кровотока максимальной систолической скорости (Vs), диастолической скорости (Vd), индекса резистентности (RI) и их достоверных различий в магистральных артериях головного мозга у глубоконедоношенных новорожденных в остром периоде гипоксического поражения ЦНС для ранней диагностики распространенности патологического процесса и степени компенсации нарушений мозгового кровотока.


Материал и методы. Систематизированы наблюдения над 63 недоношенными новорожденными, которые находились в роддомах г.Харькова в тяжелом состоянии с протезированием функции внешнего дыхания в условиях ПИТН, ОИТН. В группу контроля вошли 24 условно здоровых недоношенных новорожденных. Срок гестации составил 27-35 недель, с массой тела от 900,0 г до 1810,0 г.

Критическое состояние пациентов сопровождалось шоком 2-3 степени, церебральной комой, судорожным синдромом, выраженными надсегментарными вегетативными расстройствами, нарушением функции дыхания. Новорожденные с гемодинамически значимым артериальным протоком не входили в группу исследования.

В диагностике характера и степени внутричерепных повреждений, для определения тактики терапии у больных использовались нейросонография (НСГ) в 10 стандартных сечениях аппаратами LOGIQ – book XP, “ULTIMA PRO” РАДМИР. Проводилась комплексная оценка состояния интракраниальных сосудов, центральной гемодинамики.


Результаты. У всех недоношенных новорожденных имел место гиповолемический тип центральной гемодинамики, на фоне чего выявлены следующие варианты нарушения церебрального кровообращения:

Гипотонический вариант наблюдался у 42 новорожденных в сроке гестации 27-33 нед. и характеризовался снижением Vs до 34±14 см/с, Vd до 10±6 см/с и RI до 0,58±0,11 в переднемозговых артериях, снижением Vs до 30±12 см/с, Vd до 11±6 см/с и RI до 0,54±0,1, снижением Vs до 38±12 см/с, Vd до 15±7 см/с и RI до 0,57±0,09 в основной артерии.

Гипертонический вариант наблюдался у 14 новорожденных в сроке гестации 33-35 нед. и характеризовался снижением Vs до 34 ±14 см/с, Vd до 8±6 см/с , но повышением RI до 0,78±0,11 в среднемозговых артериях, снижением Vs до 26 ±8 см/с, Vd до 5±2 см/с, но повышением RI до 0,81±0,1, в основной артерии.

«Нулевой» диастолический кровоток встретился у 7 новорожденных в сроке гестации 27-30 нед., у всех больных имел место шок 2-3 ст. (систолическое давление ниже 30 мм.рт.ст.), после экстренной коррекции ОЦК у 3-х больных восстановился диастолический кровоток, у 4-х больных более 2 часов не удалось ликвидировать «диастолическое обкрадывание». Все новорожденные в дальнейшем имели тяжелые деструктивные поражения головного мозга.

По мере уменьшения отека головного мозга у всех недоношенных новорожденных сохранялись регионарные церебральные нарушения, которые проявлялись достоверным различием показателей Vs и RI между сосудами вертебро-базилярного бассейна и бассейна внутренних сонных артерий. У таких новорожденных, вне зависимости от массы тела, чаще и дольше регистрировались неврологические нарушения в виде судорожного синдрома.


Выводы. Нарушения церебрального кровообращения в остром периоде у недоношенных новорожденных происходят на фоне гиповолемии. Достоверно чаще у недоношенных новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела встречается гипотонический вариант нарушения церебрального кровообращения, что связано с незрелостью и отсутствием ауторегуляторных механизмов компенсации. Необходимо внедрить в практику проведение комплексного скринингового ультразвукового обследования недоношенных новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела по схеме 1-е исследование в первые сутки жизни (до 24 часов), на 3 сутки, затем не реже 2-х раз в неделю, при ухудшении состояния – экстренно, в ближайшие 12 часов. Первый осмотр обязательно должен включать нейросонографию с допплерометрией сосудов головного мозга, эхокардиографию с оценкой показателей центральной гемодинамики, исследование печени, селезенки, поджелудочной железы, желудка, почек, надпочечников, мочевого пузыря, состояния кишечника.