РОЛЬ УЗД В ДІАГНОСТИЦІ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ У ДІВЧАТ (тези лекції)

Гаврилова І.В.

Національна дитяча спеціалізована лікарня «Охматдит», Київ

Вступ. Ультразвукове дослідження має напрочуд важливе значення в діагностиці гінекологічної патології дитячого та підліткового віку завдяки відсутності протипоказань, безболісності, можливості неодноразового застосування для контролю ефективності терапії, і є майже єдиним методом обстеження дітей молодшого віку.

Мета. Удосконалення діагностики і контролю ефективності терапії гінекологічної патології дитячого та підліткового віку.

Матеріали та методи. У відділенні дитячої та підліткової гінекології НДСЛ „Охматдит” УЗД широко застосовується з 1988 року, щороку понад 3000 обстежень. Проведено аналіз ведення 3241 пацієнток і обстеження 4610 здорових дівчат до 18 років.

Результати. Нами розроблені і впроваджені критерії норми стану матки і яєчників у дівчат з урахуванням менструального віку, а не паспортного, як пропонували інші автори (1,2). Менструальний вік обумовлює зрілість репродуктивної системи дівчини, так, як в наслідок тривалого впливу статевих гормонів, проходить дозрівання матки і яєчників. З огляду на те, що фізіологічні коливання появи менархе - 11-15 років (середній вік менархе в Україні становить 12,4 року), стан внутрішніх геніталій може відрізнятися у дівчат одного і того ж віку, так як він залежить від тривалості менструальної функції.

Як видно з даних, наведених в табл.1, де представлені результати обстеження 4610 дівчат з нормальним фізичним та статевим розвитком, тіло матки за період статевого дозрівання значно змінюється. Найбільш істотно збільшується ПЗРМ - у 2,8 разу. ШТМ в 1,9 разів, ДТМ - в 1,8 разів, при цьому ДШМ збільшується тільки в 1,4 рази, що забезпечує набуття маткою грушоподібної форми. Змінюється також співвідношення ДТМ до ДШМ від 1,7:1 при появі менархе до 2:1 при досягненні статевої зрілості. У цей період формується кут між тілом і шийкою матки.

Після менархе ендометрій визначається протягом всього менструального циклу і досягає найбільшої товщини (7-8 мм) перед менструацією. Клінічно нормально менструація проходить при товщині ендометрію, що наприкінці другої фази не перевищує 10 мм.

В таблиці 2 представлені результати УЗД яєчників у 1560 дівчат нейтрального та препубертатного періоду. На першому році життя яечники дещо більше за рахунок естрогенного впливу матері на фоллікулярний апарат. Збільшення розмірів яєчників відмічається з 8-10 років, коли починеється препубертатний період і вперше відмічається підвищення рівня гонадотропних гормонів, і формування вторинних полосних фолікулів.

Взагалі лінійні розміри яєчників дуже варіабільні, і після менархе найбільш інформативним є вивчення середніх об`ємів яєчників в дінаміці менструального циклу (10), дані представлені в таблиці 3

Кількість і розмір фолікулів збільшується з початком пубертатного періоду і до формування овуляційних циклів при МВ три-чотири роки. Яєчник у цей період має мультифолікулярну структуру, що є нормою внаслідок фізіологічних ановуляційних циклів.

Дозрівання репродуктивної сфери і формування овуляційних менструальних циклів проходить протягом 4-6 років після менархе.

При овуляційних менструальних циклах в яєчнику формується домінуючий фолікул діаметром 10 мм і більше, а в преовуляційний період його діаметр досягає 25 мм.

Таблиці 1-2-3 див. в надрукованих матеріалах конференції.

Таблиця 1. Розміри матки у дівчат при нормальному фізичному та статевому розвитку.

Таблиця 2. Розміри яєчників у дівчат при нормальному фізичному та статевому розвитку

Таблиця 3. Середній об’єм яєчників у здорових дівчат-підлітків в динаміці менструального циклу за даними ультразвукового дослідження, см³

Визначені критерії норми мають велике значення при оцінці ступеня патологічних змін при затримці статевого розвитку і при передчасному статевому розвитку так як дозволяють встановити на скільки років розміри внтурішніх геніталій відстають або випереджають вікову норму (3,4,9).

Нами обстежено 130 дівчат 13-14 років із затримкою розвитку вторинних статевих ознак і 120 дівчат 15-17 років із первинною та вторинною аменореєю. У перших 90 відмічено відставання розмірів внутрішніх геніталій за даними УЗД на один–два роки – 1 ступінь, у 30 – на 3 роки – 2 ступінь і у 10 – на 4 і більше років – 3 ступінь затримки статевого розвитку.

При 1 ступені затримки статвего розвитку проводилась негормональна стимулююча терапія, яка була ефективна у 85% хворих, у яких за даними УЗД потовщився ендометрій, з’явились нові фолікули та збільшились розміри матки і яєчників. При неефективності проведеної терапії і при 2 та 3 ступені затримки статевого розвитку після генетичного і гормонального обстеження призначалась циклічна гормональна терапія в комплексі з неормональними стимулюючими методами. Тривалість насичення естрогенами проводилось під котролем тестів функціональної діагностики і УЗД: при товщині ендометрію 5-6 мм, після чого прзначались препарати гестагенної дії на 7–10 днів, після чого відмічалась менструальноподібна реакція – менша товщина ендометрію не гарантує МПР. Також контролювався стан фолікулярного апарату яєчників, так як при безконтрольному призначенні естрогенів можут виникати фолікулярні кісти.

Проаналізовано ведення 60 хворих 1,5-7 років з передчасним статевим розвитком (ППР), у 6-х були маткові кровотечі.. Крім повного клінічного, лабораторного та гормонального обстеження їм проводилось УЗД, яке дозволило встановити, що розміри і структура внутрішніх геніталій значно випереджали вікові норми і у 30 дівчаток відповідали 10 рокам, у 20 – 11-ти і у 10 – 12-ти.

У 35 хворих з синдромом Олбрата відмічались фолікулярні кісти (100% хворих). Лікування проводилось з урахуванням форми ППР. Його ефетивність враховувалась не лише клінічно (зменшення молочних залоз, припинення менструацій), нормалізація рівня гормонів в крові, а і за допомогою УЗД, при якому в першу чергу відмічалось зникнення фолкулярних кіст, нормалізація розмірів яєчників і поступове зменшення матки.

Нами було обстежено 1500 хворих на ЮМК 11-17 років. Симптоматична терапія була призначена 60% хворих, гормональна – 39% і лікувально-діагностичне вишкрібання – 1%. Критерії вибору тактики лікування: клінічні (стан хворої, значущість крововтрати, анемія) і ультразвукові (товщина ендометрію і стан фолікулярного апарату яєчників). Наявність гіперплазії ендометрію (більше 10 мм в дитячому віці) і великих персистуючих фолікулів є додатковими критеріями вибору гормонального гемостазу, так як вони свідчать про значний естроген ний вплив.

УЗД найбільш інформативне при пухлинах статевих органів.

Консервативна терапія гестагенами (при розмірах кісти до 5 – 6 см) проведена 1028 паціенткам. Позитивний ефект досягнуто у 954 (92%) хаорих (після першого курсу у 67%). Тривалість лікування – не більше 3 курсів. При неефективності лікування 74 дівчатам проведено оперативное лікування методом лапароскопії. У всіх випадках незмінена тканина яєчника и маткова труба збережені. Параоваріальні кісти видалені у 42, циліоэпітеліальні у 22, дермоїдні у 10 хворих.

У 50 хворих пухлини за даними УЗД мали гетерогенну будову, розміри від 7-8 до 16-20 см, що не викликало сумнівів щодо діагнозу «кістома яєчника», який був підтверджений під час оперативного лікування. За даними ПГД у 32 хворих була тератома, у 10 – ціліоепітеліальна кістома, у 8 – псевдомуцинозна кістома.

Перекрут «ніжки» пухлини яєчника діагностований у 52 хворих 3–17 років. У 39,8% не відмічено симптомів подразнення очеревини, лейкоцитоз відмічено лише у 12% хворих. Застосування УЗД при обстеженні хворих з абдомінальним больовим синдромом дозволяє своєчасно діагностувати характер патологічного процесу і визначити тактику лікування. Пізнє звернення при виражених некротичних змінах вище перекруту не дозволяє виконати органозберігаючу операцію і в нашій практиці таких операцій виконано лише 5.

Аномалії розвитку статевих органів з відсутністю відтоку менструальної крові і формуванням пухлиноподібних утворень внаслідок її накопичення віще рівня атрезії мали місце у 127 хворих. При цій патології досить високий рівень діагностичних помилок, навіть при УЗД, яке є найбільш інформативним для визначення рівня атрезії від якого залежить метод оперативного лікування. Найбільш розповсюджена помилка – встановлення діагноза «кіста» замість «гематокольпоса» або «гематометри».

У 73 хворих діагностована атрезія статевих шляхів при наявності однієї матки, у 48 гемігінатрезія, яка в 100% випадків сполучена з аплазією нирки збоку ураження і у 6 – функціонуючий рудиментарний ріг матки. При атрезії на рівні цервікального каналу діагностичні помилки досягали 60–70%, особливо при формуванні гематосальпінксу.

Висновки.

- При спостереженні дівчат з ендокринними гінекологічними розладами тільки УЗД дозволяє вивчити зміни фолікулярного апарату і ендометрію в динаміці лікування.

- Проведення УЗД у хворих з пухлинами і пухлиноподібними утвореннями геніталій дозволяє уникнути діагностичних помилок і визначити тактику ведення хворих (оперативне або консервативне лікування).

- Визначення рівня гін атрезії при аномаліях розвитку, яку визначає метод хірургічної корекції неможливе без УЗД.

Література.

1. Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С. Применение эхографии в диагностике ряда гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста. //Акушерство и гинекология.-1987.-N3.- С.9-13.

2. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина,1990.-224 с.

3. Богданова Е.А., Мартыш Н.С., Самохвалова Г.Н., Киселева И.А. Роль эхографии в комплексном динамическом наблюдении за больными с задержкой полового созревания. //Акушерство и гинекология.-1991.-N8.- С.55-59.

4. Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста.-М.:Медицина, 1994.-112 с.:ил.

5. Гаврилова І.В. Вікові особливості внутрішніх статевих органів у дівчаток та підлітків за даними ультразвукового дослідження // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1996.-№4.-С.81-83.

6. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков /Руководство для врачей.-СПб.:Фолиант,1998.-560 с.

7. Быковский В.А., Донской Д.В. Эхография в диагностике и контроле лечения перекрута придатков матки у детей.- Променева діагностика, променева терапія.- №2, 2002 стор.123.

8. Baltarowich O. Female Pelvic Organ Measurements: Atlas of Ultrasound mea-surements. Year Book Medical Publishers. Chicago.-1990.-P.190-237.