Доказательная медицина и роль третьего ультразвукового скрининга в выявлении фетоплацентарной патологии (обзор литературных и веб-источников)
Сафонова И.Н.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Харьковский региональный перинатальный центр
Необходимость проведения рутинного ультразвукового исследования (УЗИ) в III триместре беременности в настоящее время дискутируется. С одной стороны, по данным масштабного мультицентрового исследования Eurofetus [1999] c участием 14 европейских стран, УЗИ беременных общей популяции, проводимое до 24 недель, позволило обнаружить только 56% мальформаций плода [1]. В то же время, более поздние результаты мета-анализа результатов 8 крупных исследований с суммарным числом пациентов 27024 доказал, что при низком риске гестационных, акушерских и перинатальных осложнений рутинное УЗИ, проводимое после 24 недель беременности, не влияет существенно на акушерские и перинатальные показатели [2]. При этом врожденные пороки развития (ВПР) в структуре причин младенческой смертности в г. Москве в 2005-2009 гг занимали второе место после перинатальных причин, их удельный вес сохранялся на стабильно высоком уровне 34,1-45,2% [3]. Показатели младенческой и детской смертности в Украине, превышавие, по данным ВОЗ, в 2004-2007 гг аналогичные показатели развитых стран в 3-6 раз [4], наиболее вероятно, также имеют своей основой некорригируемую врожденную патологию.
На страницах интернет-портала www.thefetus.net, редактируемого профессором P.Jeanty, с 1991 по 2013 гг опубликованы примеры сотен случаев диагностики анатомических мальформаций плода после 22 гестационных недель при нормальных результатах 1-го и 2-го скринингов [5]. Проведенный анализ 57 из них показал, что изолированными были мальформации плода в 54% случаев, комбинированными - в 12%, синдромальные аномалии имели место у 34 % плодов. Представляется важным тот факт, что в анализируемой группе 82% (!) имели исходно низкий генетический, акушерский и перинатальный риск. В 4 случаях требовалось изменение акушерской тактики и проведение оперативного, в том числе, досрочного родоразрешения либо EXIT процедуры по показаниям со стороны плода. При пролонгировании беременностей перинатальная смертность составила 22,2%, преимущественно среди детей с синдромальной патологией, необластомами, врожденными пороками сердца (ВПС), антенатальными кровоизлияниями. Раннее хирургическое лечение проводилось в 11 случаях (19,6%), показаниями к нему были атретические аномалии желудочно-кишечного тракта, опухоли, приводившиие к клинически значимой компрессии, патология диафрагмы, ВПС. Интенсивная терапия и/или медикаментозное лечение проводились 13 новорожденным (23,2%). 5 (8,9%) детей требовали проведения пролонгированного лечения либо начала терапии в более позднем периоде. Лишь в 5 (8,9%) случаях врожденная патология плода, выявленная в конце II либо III триместре, не требовала проведения лечения в связи со спонтанным постнатальным регрессом либо отстутствием возможности специфической терапии. Общее количество выживших детей, которым проводилась терапевтическая и/или хирургическая коррекция врожденной патологии, составило 25 (44,6%).
В Украине УЗИ в III триместре проводится только лишь при наличии дополнительных показаний при беременности высокого акушерского и перинатального риска [6,7]. Однако, сегодня результаты систематических Кокрановских обзоров все еще трудно интерпретировать и применять, так как они нередко содержат неоднозначные, противоречивые и взаимоисключающие данные. Например, в упомянутом выше обзоре Bricker et al. содержатся также результаты исследования, показавшего значительное сокращение мертворождаемости при использовании плацентарных градаций в качестве дополнения к эхографической экспертизе III триместра [2]. По данным проспективных исследований, опубликованных в 2010-2011 гг [8,9], беременных с ранним кальцинозом плаценты следует включать в группу повышенного риска неблагоприятных перинатальных исходов, даже если изначально предполагается низкая степень подобного риска.
При наличии некоторых противоречий, подход Кокрановского сотрудничества к созданию доказательной базы для применения диагностического ультразвука в акушерстве представляется, безусловно, логичным и прогрессивным. А неоднозначность получаемых результатов - задает направления новым проспективным исследованиям и устанавливает стандарты их качества. Однако, медицина является такой областью деятельности, где конкретная судьба одной беременности может (и должна быть) не менее важной, чем статистика когортных исследований. В современных информационных условиях быстро изменяющихся и обновляющихся знаний представления о роли рутинного УЗ сканирования беременности в III триместре, вероятно, нуждаются в переоценке.
1. Grandjean H, Larroque D, Levi S. The performance of routine ultrasonographic screening of pregnancies in the Eurofetus Study. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 446–454.
2. Bricker L., Neilson J.P., Dowswell T.Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks' gestation) Cochrane Database Syst Rev. 2009; CD001451
3. Приложение 1к Программе модернизации здравоохранения города Москвы на 2011 – 2012 годы / доступно на: http://s.mos.ru
4. WHO (2008). The global burden of disease: 2004 update. WHO Press, Geneva
5. http://www.sonoworld.com/TheFetus/Home.aspx
6. Національні підходи до впровадження системи регіоналізації перинатальної допомоги в Україні (практичні настанови) // Дайджест професійної медичної інформації. -2012. -№48-49.- С. 1-59.
7. Наказ МОЗ України №417 «Методичні рекомендаціїщодо організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги К.: 2011. -100 с.
8. McKenna D, Tharmaratnam S, Mahsud S et al. Ultrasonic evidence of placental calcification at 36 weeks' gestation: maternal and fetal outcomes. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(1):7-10.
9. Chen KH, Chen LR, Lee YH.The role of preterm placental calcification in high-risk pregnancy as a predictor of poor uteroplacental blood flow and adverse pregnancy outcome. Ultrasound Med Biol. 2012;38(6):1011-8.