ЭФФЕКТИВНОСТЬ «ЗАКРЫТЫХ» МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА
Коноплева Ю.Л., Бешляга В.М.
ГУ «Национальний институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н М.Амосова» НАМН. Киев
«Закрытые» методики являются распространенным способом хирургического лечения митрального стеноза (МС). Наряду с чрезжелудочковой митральной комиссуротомией (ЧМК) в Украине активно разрабатывается и внедряется чрескожная баллонная митральная вальвулопластика (ЧБМВ).
Цель: работы явилась сравнительная оценка эффективности чрескожной баллонной митральной вальвулопластики и чрезжелудочковой митральной комиссуротомии методом эхокардиографии.
Материал и методы: Для оценки результатов хирургической коррекции по «закрытым» методикам были сформированы две группы больных МС с близкими по клиническим, морфологическим и гемодинамическим характеристикам данными в дооперационном периоде: I группа – 196 больных МС, которым произведена ЧБМВ. II группа – 174 больных МС, которым выполнена ЧМК. Средний возраст пациентов в I группе был 44 ± 9,1 лет и во II группе – 42 ± 10,3 лет. Среди прооперированных преобладали женщины (85,4 %). В I группе МС II-III cтадии имели 72 больных (63,2%), IY стадию порока – 42(36,8%); во II группе 60,7% и 39,3% пациентов соответственно. Сердечная недостаточность у преобладающего количества обследованных обеих групп соответствовала III - IY функциональному классу NYHA (69,3 % и 68, 1% случаев). Всем больным в дооперационном и в раннем послеоперационном (в течение первой недели после ЧБМВ) периодах, а также в сроках от 6 месяцев до 5 лет, трансторокально по стандартной методике была выполнена комплексная ЭхоКГ.
Результаты и их обсуждение: Площадь митрального отверстия (Sмо) в дооперационном периоде у больных I группы была 1,19 ± 0,02 см?, у II - 1,21 ± 0,02 см? (табл. 1). Трансклапанный градиент диастолического давления (ТГДД) при этом был 19,84 ± 0,76 и 18,5 ± 0,71 mmHg. соответственно. В результате ЧМБВ Sмо достигла 2,46 ± 0,08 см?, что составило 107,2 % прироста площади. У больных после ЧМК Sмо возросла до 2,61 ± 0,05 см? (+115,7%).
Таблица 1. Динамика Sмо у больных МС после ЧМБМ и ЧМК, (см2)
Вид операции | До операции | После операции | Через 1 год | Через 3 года | Через 5 лет |
ЧБМВ | 1,17 ± 0,02 | 2,44 ± 0,08* | 2,42 ± 0,11* | 2,23 ± 0,13* | 2,06 ± 0,13 * |
ЧМК | 1,21 ± 0,02 | 2,64 ± 0,05*¤ | 2,27 ± 0,14* | 2,07 ± 0,32* | 1,79 ± 0,09*¤ |
Различия показателей статистически достоверны по сравнению с таковыми:
* – до операции, p<0,05 – 0,01
¤ – в группе ЧБМВ, p<0,05
Увеличение Sмо сопровождалось адекватным снижением показателей сопротивления кровотоку. ТГДД у больных I группы снизился до 9,4 ± 0,71 mmHg, а у больных II группы достиг значений 7,91 ± 0,41 mmHg (уменьшился соответственно на 52,1 и 57,8%).В результате ЧМК удалось достичь большей Sмо по сравнению с ЧБМВ (p < 0,05). Через 1 год после ЧМК у больных этой группы отмечалось уменьшение средней величины Sмо с 2,64 ± 0,05 до 2,27 ± 0,14 см2, выявлены единичные случаи рестенозирования (1,8 %). Это привело к уравниванию результатов двух видов операций по величине Sмо. Также сравнимыми стали значения ТГДД. На дальнейших этапах долгосрочных наблюдений выявлено, что у большинства больных сохраняется позитивный результат хирургического лечения МС. При общей тенденции к постепенному уменьшению Sмо в обеих группах, к концу 5 года Sмо у больных I группы была достоверно больше, чем у II группы (2,06 ± 0,13 против 1,79 ± 0,09 см2 (p<0,05). ТГДД при этом составил 13,01 ± 0,86 mmHg и 15,9 ± 1,96 mmHg (p<0,05) соответственно. К этому времени во II группе выявлено больше случаев рестенозирования, чем в I (18,1% против 12,5 %).
Полученный результат более выраженного изменения Sмо и ТГДД в отдаленном периоде у больных II группы может быть объяснен большей операционной травмой клапанного аппарата в области комиссур во время ЧМК. Соответственно более выраженным неспецифическим воспалением в местах рассечения сращений и реакцией соединительной ткани [Браунвальд Е., (1995), Сухова И.В., И.Д. Есипович (2001)], что может быть причиной более быстрого и частого формирования рестеноза после ЧМК.
Выводы: Таким образом, “закрытые” методики хирургического лечения МС позволяют достичь долгосрочный положительный эффект у большинства больных, при этом ЧБМВ обеспечивает более стабильный отдаленный результат.