Эхографические аспекты дифференциальной диагностики причин патологической аменореи

Сафонова И.Н.¹, Абдуллаев Р.Я.¹ , Паращук Ю.С.², Сафонов Р.А.^2,3

Харьковская медицинская академия последипломного образования¹
Харьковский национальный медицинский университет²
КУОЗ ЦЭМП и МК «Областная клиническая больница», отделение оперативной гинекологии с малоинвазивными технологиями ³

Актуальность. Патологическая аменорея не является самостоятельным заболеванием, а наблюдается в структуре различных симптомокомплексов. Многообразие форм патологии диктует необходимость адекватной диагностики причины расстройства перед началом лечения.

Материалы и методы. Трансвагинальная (ТВ) ультразвуковая (УЗ) картина 96 женщин репродуктивного возраста и 3 девушек-подростков, имевших клинические проявления патологической аменорееи, была сопоставлена с результатами лабораторных тестов, данными эндовизуализации, результатами морфологических исследований. Были выделены эхографические особенности, специфические для разнообразных этиопатогенетических вариантов аменореи.

Результаты и обсуждение. УЗ картина малого таза при первичной церебральной аменорее (2 пациентки): размеры матки и яичников уменьшены – гипопластичная, инфантильная матка, яичники с мелкими антральными фолликулами без циклических изменений. При синдроме Морриса (тестикулярной феминизации, андрогенной нечувствительности) «пациенка» (1) с мужским кариотипом имела «слепое» влагалище, верхняя треть которого, а также матка и придатки отсутствовали. При дисгенезии гонад (синдроме Тернера, 4 пациентки) наличие матки зависело от варианта кариотипа и было вариабельным: аплазия, гипоплазия либо норма. В 2 случаях аплазии матки при ТВ УЗИ определялись две параллельные трубчатые структуры - нити парамезонефрального (мюллерова) протока, соединяющиеся по средней линии в области мочевого пузыря. Дисгенезия яичников означала их полное отсутствие (2) либо наличие на их месте недифференцированных тяжевидных тканевых зачатков (2). УЗ картина при первичной аменорее маточного уровня (синдроме Майера-Рокитанского-Кюстнера, 5 пациенток) характеризовалась аплазией двух верхних третей влагалища и матки. При этом матка абсолютно отсутствовала (2) либо сохранялась в рудиментарной форме (3) в виде двусторонних рудиментарных мышечных валиков - однородных недифференцированных тяжей средней эхогенности, в непосредственной близости от которых визуализировались яичники обычных размеров и структуры, с физиологическими циклическими изменениями. При атретических и апластических аномалиях цервикального канала (2 случая) овариально-менструальный цикл был по сути сохранен (функционирующая матка). Эхографические симптомы: расширенная за счет гематометра либо пиометра полость матки (при аплазии шейки матки), расширенный цервикальный канал (в случае его атрезии), признаки маточно-тубарного рефлюкса с формированием объемных образований маточных труб (гемато- и пиосальпингсов), нормальные эхо-структура и эхо-цикл яичников. Для «ложной» аменореи при нижней гинатрезии (неперфорированной девственной плеве, 3 девушки) были характерны симптомы гематокольпоса, выраженный циклический болевой синдром с момента менархе. В 2-х случаях подобный тип патологии сочетался с аномалиями удвоения матки и влагалища и формированием асимметричного пиокольпоса.

При вторичной гипогонадотропной церебральной форме, включая аменорею на фоне сниженного питания (7 женщин), а также гиперпролактинемии (8 женщин) отсутствовали пролиферативные изменения эндометрия, яичники имели нормальный размер и достаточной фолликулярный резерв, без регистрации динамических циклических изменений. При аменорее на фоне тиреоидной патологии (4 пациентки) УЗ картина матки и яичников была типична для хронической ановуляции: неактивный эндометрий, множественные атрезирующиеся фолликулы. Частичная гонадотропная стимуляция у таких пациенток сохранялась, за счет чего фолликулы достигали размеров персистирующих; для 2 пациенток с гипотиреозом были характерны часто рецидивирующие либо одновременно множественные фолликулярные кисты яичников. При надпочечниковой гиперандрогении (2 случая) определялась гипопластичная матка, яичники имели поликистозную структуру с выраженной стромальной гиперплазией. Яичниковая гиперандрогения сопровождалась различными эхографическими вариантами. Диагноз поликистоза яичников (18 случаев, в т.ч. при метаболическом синдроме) устанавливался после исключения другой эндокринной патологии. Эхографическая диагностика основывалась на УЗ изменениях одного либо обоих яичников, увеличении овариального объема более 12 см³ при количестве фолликулов 12-19, их размере 2-9 мм. Андрогенсекретирующие опухоли яичников (2 случая) имели вид тканевых объемных односторонних овариальных стромальных образований. Гипертекоз яичников (1 случай) имеел двустороннюю локализацию и специфические ультразвуковые черты: значительное увеличение объема яичников (до 45 см³), резкая гиперплазия стромы, ярко выраженная депрессия фолликулярного аппарата. При синдроме преждевременной недостаточности яичников (22 пациентки) эхографически выявлялись инволюция матки, постменопаузальный атрофический тип эндометрия, выраженное снижение овариального фролликулярного резерва. Вторичная аменорея маточного уровня развивалась после повторных инвазий в полость матки. Атрофический хронический эндометрит (5 женщин) проявлялся выраженным истончением отдельных участков эндометрия и отсутствием в них пролиферативных и секреторных превращений при динамическом наблюдении. Для адгезивного хронического эндометрита (синдрома Ашермана, 9 пациенток) было характерно образование синехий в полости, визуализировавшихся при высокоразрешающей ТВ эхографии в виде аморфных тонких линейных эхопозитивных структур на фоне жидкости. Признаками посткоагуляционного цервикального стеноза (4 женщины) был гематоцервикс изолированный либо в сочетании с гематометром.

Выводы. ТВ эхография в сочетании с клиническими и дабораторными данными позволяет дифференцировать этиопатогенетические варианты нарушений менструального цикла, вырабатывать адекватную терапевтическую тактику, а также является способом мониторинга эффективности лечения патологической аменореи.