ЭХОКГ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ КОНДУИТОВ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ СЛОЖНЫХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА С УМЕНЬШЕННЫМ ЛЕГОЧНЫМ КРОВОТОКОМ
Бешляга В.М., Лазоришинец В.В., Сиромаха С.О., Кравец Т.П., Позняк О.В.
ГУ “Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН”, Киев.
Кондуит легочной артерией (ЛА) – синтетическая трубка различного диаметра и длины, в которую вшит биологический или (реже) механический протез клапана. Производятся и биологические кондуиты с естественным клапаном. Используются для протезирования легочной артерии. Вшиваются между правым желудочком (ПЖ) и ЛА по принципу Rastelli, что позволяет восстановить кровоток в системе ЛА среди больных со сложными врожденными пороками сердца с резким стенозом ЛА, гипоплазией или атрезией ЛА. По мере роста кондуит прорастает собственной тканью, а клапан – дегенерирует, нарушается его функция. Синтетические протезы и клапаны не растут, и через несколько лет кондуит становится относительно узким для выросшего сердца. Через 5-10 лет необходима замена кондуита, поэтому очевидна необходимость ЭхоКГ контроля нарастающей дисфункции кондуита [1,2].
Цель работы: Оценить возможность неинвазивной оценки состояния кондуита по данным ЭхоКГ.
Материал и методы: С 1996 по 2013 год в отделении хирургии врожденных пороков сердца детей младшего возраста, у 21 больного выполнены радикальные операции с реконструкцией выходного тракта ПЖ по принципу Rastelli. Возраст больных колебался от 9 месяцев до 14 лет (в среднем 5,3 ±1,9 лет), а масса тела колебалась от 7 до 46 кг (в среднем 17,3 ± 3,0 кг). Дооперационное исследование включало ЭхоКГ и ангиокардиографию с катетеризацией полостей сердца. Повторное ЭхоКГ проводилась в динамике ежегодно.
Результаты: Согласно дооперационной диагностике, у 14 (66,6%) больных выявлен ТМС в сочетании с ДМЖП и стенозом ЛА, у 4 (19,1%) - атрезия ЛА II типа в сочетании с ДМЖП, и у 3 (14,3%) больных - транспозиционный тип ДОМС от ПЖ. На момент радикальной операции, у больных с атрезией ЛА, после правой продольной вентрикулотомии и инфундибулярной резекции, закрывали ДМЖП синтетической заплатой. У больных с ТМС в сочетании с ДМЖП и стенозом ЛА, а так же при транспозиционном типе ДОМС от ПЖ, выполняли пластику ДМЖП заплатой-туннелем, таким образом, чтобы отвести выход из ЛЖ в аорту, а также ушивали истинный выход из ЛА. Затем производили имплантацию кондуита между ПЖ и стволом ЛА: аортальным гомотрансплантатом (n=9); легочным гомотрансплантатом (n=6); кондуитом из аутоперикарда (n=3); сосудистым протезом с биоклапаном (n=2) и сосудистым протезом, дополненным моностворкой из аутоперикарда (n=1)..
Трупные гомографты были забраны у доноров, возраст которых не превышал 40 лет, в течении первых 24 часов после смерти. Гомотрансплантаты хранились в питательной антибактериальной среде при температуре 4-60С в течении 2-6 недель.
В раннем послеоперационном периоде из 21 больного умерло 2, что составило 9,5% госпитальной летальности, а причиной летальных исходов была острая сердечная недостаточность. У выживших кондуит лоцировался по передней стенке ПЖ в виде трубки с кровотоком при ЦДК внутри. Со стороны ПЖ определялся клапан сходный с полулунным. При ДЭхоКГ рассчитан ГСД на кондуите (от 15 до 40 mmHg). При ЦДК, по месту возникновения турбулентного потока, определяли зону сужения (со стороны ПЖ или бифуркации ЛА. В раннем послеоперационном периоде значимой дисфункции кондуита и его клапана не было.
В отдаленном периоде (через 5-10 лет) локация кондуита, особенно его просвета, была значительно затруднена из-за кальциноза стенок. Ведущее значение имела ЦДК, демонстрирующее стеноз просвета (в проксимальном или дистальном отделах), и ДЭхоКГ с расчетом ГСД на кондуите (от 35 до 80 mmHg). Определялись дегенеративные изменения клапана кондуита, его фиброз, кальциноз. ГСД рассчитать удалось только у половины больных. У всех пациентов в отдаленном периоде наблюдался синдром перегрузки ПЖ давлением со снижением его сократимости, дилатацией и недостаточностью (ТН) трехстворчатого клапана. По спектру ТН у всех больных рассчитали систолическое давление в ПЖ (РПЖ), которое было от 50 до 100 mmHg (среднее 70 ± 20 mmHg), что свидетельствовало о стенозе кондуита [3].
Заключение: ЭхоКГ в отдаленном послеоперационном периоде дает возможность диагностировать стеноз и дисфункцию легочных кондуитов, подверженных обызвествлению и зарастанию. При затрудненной визуализации кондуита достаточно определить РПЖ, по спектру ТН, что возможно у всех больных.
Литература:
1. В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия и др. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство. - М.: Медицина, 1989. с. 88.
2. Зиньковский М.Ф. Врожденные пороки сердца/ под ред. А.Ф. Возианова. – К.: Книга–плюс, 2010.–120– с.: ил.
3. Feigenbaum H. Echocardiography, Lea@ Febiger, V edition.–1994.– 695 p.