ЭХОКГ ПРИ “КРИТИЧЕСКОМ” СТЕНОЗЕ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Бешляга В.М., Лазоришинец В.В., Паничкин Ю.В., Мазур А.А., Коноплева Ю.Л.
ГУ “Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН”, Киев.
Стеноз легочной артерии (ЛА) встречается в 9% - 12% случаев от всех врожденных пороков. Клапанный стеноз легочной (SP) формируется за счет сращения створок, а его степень определяется величиной градиента систолического давления (ГСД), между правым желудочком (ПЖ) и ЛА. “Критический” SP - тяжелая форма порока у новорожденных и детей раннего возраста, когда систолическое давление в ПЖ (РПЖ) равно или выше системного [1,2]. Различают 2 стадии “критического” SP - гипертрофическую, с сохраненной сократимостью ПЖ и дилатационную со сниженной сократимостью ПЖ, осложненную трехстворчатой недостаточностью (ТН).
Цель работы - оценки возможностей метода ЭхоКГ для определения степени нарушений гемодинамики при “критическом” Sp.
Материал и методы: Обследовано и проведена рентгеноэндоваскулярная баллонная вальвулопластика у 38 больных с “критическим” SP в возрасте от 10 дней до 1 года. ЭхоКГ выполнялось по стандартной методике, включая непрерывную допплерографию (ДЭхоКГ) и цветовое допплеровское картирование (ЦДК) [3,4]. При непрерывной ДЭхоКГ по спектру ТН, измеряли РПЖ.
Результаты и их обсуждение: При двухмерной ЭхоКГ клапан ЛА был в виде мембраны, утолщен до 2-3 мм, с неполным раскрытием. Клапан парусовидно выбухал ствол ЛА, с точечным центрально или эксцентрично расположенным отверстием.
Определение ГСД при “точечном” отверстии в клапане представляло определенные трудности. Качественный допплеровский спектр потока через клапан ЛА был получен у 37 (97,3%) больных, ГСД между ПЖ и стволом ЛА был от 50 mmHg до 150 mmHg (средний - 87,3 ± 16,2 mmHg). Коэффициент корреляции ГСДэхо, определенного при ДЭхоКГ с ГСДзонд., рассчитанного при катетеризации равен 0,92.
Сопутствующая ТН выявлена у всех больных с “критическим” Sp. При этом, у 50% степень ТН расценена как умеренная или выраженная. У этой группы больных полость ПЖ была увеличена и сократимость значительно снижена, то есть у всех была дилатационная стадия “критического” Sp. У остальных ТН оценили как небольшую. В этой группе полость ПЖ была уменьшена или в пределах нормы, сократимость была сохранена. По спектру ТН рассчитали РПЖ, которое было от 60 до 160 mmHg (102,6 ± 20,4mmHg), которое высоко коррелировало с РПЖ полученным при катетеризации (коэффициент корреляции r = 0,94).
При одномерной ЭхоКГ у всех больных с “критическом” SP выявлены признаки систолической перегрузки ПЖ - резкая гипертрофия МЖП (прирост 90% по сравнению с нормой). Размеры ПЖ существенно отличались в различных стадиях порока: при гипертрофической стадии выявлена систолическая облитерация полости (уменьшение КДРПЖ / КДРЛЖ на 24%) при хорошей или удовлетворительной сократимости, и вторичная дилатация ПЖ (прирост КДРПЖ / КДРЛЖ на 218%) со сниженной сократимостью при дилатационной стадии (табл. 1).
Таблица 1. Показатели гемодинамики по данным ЭхоКГ и катетеризации полостей сердца при “критическом” Sp в сравнении со здоровыми.
Показатели | Здоровые | “Критический” Sp |
МЖП | 0,5 ± 0,08 | 0,9 ± 0,1 |
КДРлж | 2,4 ± 0,2 | 2,0 ± 0,16 |
КДРпж | 0,8 ± 0,12 | 0,5 ± 0,08 2,1 ± 0,3* |
КДРПЖ / КДРЛЖ | 0,33 ± 0,01 | 0,25 ± 0,01 1,05 ± 0,03* |
КДИ, мл/м2 | 51,3 ± 3,2 | 33,7 ± 4,2 |
СИ, л/мин/м2 | 4,18 ± 0,14 | 3,09 ± 0,34 |
ФВ, % | 74 ± 5,2 | 72 ± 7,8 |
ЧСС, уд/мин | 110 ± 8,4 | 125 ± 11,5 |
АДсист., mmHg | 75 ± 3,2 | 66±5,5 |
ГСДэхо, mmHg | - | 87,3 ± 16,2 |
ГСДзонд, mmHg | - | 92,7 ± 23 |
РПЖ эхо, mmHg | 26 ± 5,5 | 102,6 ± 20,4 |
РПЖ зонд, mmHg | 22 ± 3,5 | 108,3 ± 21,7 |
Рла зонд, mmHg | 22 ± 3,5 | 15,6±3,5 |
Примечание: * - показатели при дилатационной стадии.
За счет уменьшенного легочного кровотока был уменьшен и конечно-диастолический объем ЛЖ (снижение КДИ на 34%). Сократимость ЛЖ достоверно не отличалась от здоровых, а должный СИ поддерживался за счет повышенной ЧСС.
Выводы: Основными критериями для оценки степени Sp по данным ЭхоКГ являются ГСД. и РПЖ, определенное по сопутствующей ТН, равное или превышающее систолическое системное АД. При “критическом” Sp наблюдается синдром систолической перегрузки ПЖ с компенсаторной гипертрофией стенок ПЖ и сниженной сократимостью в стадии декомпенсации. При “критическом” Sp в следствии обедненного легочного кровотока уменьшены объемы ЛЖ и СИ.
Литература:
1. В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия и др. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство. - М.: Медицина, 1989. с. 88.
2. Е.П. Затикян. Фетальная эхокардиография - возможности метода в выборе пациентов с врожденными пороками сердца для эндоваскулярной хирургии. В кн.: “Рентгеноэндоваскулярная хирургия пороков сердца”. Москва, РАМН, 1994, с. 20-22.
3. Feigenbaum H. Echocardiography, Lea@ Febiger, V edition.–1994.– 695 p.
4. P. J. Currie, J.B. Seward et al. Continuous wave Doppler determination of right ventricular pressure. A simultaneous Doppler-catheterization study in 127 patients. J Am Coll Cardiol. 1985; 6: 750-756.